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1、单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1基面清理渠（沟）基面表层的淤泥、腐殖土、泥炭等不良土质及草皮、树根、建筑垃圾等杂物全部清除2渠（沟）基处理渠（沟）基内的渗水泉眼、井窖、墓穴、树坑、坑塘、及动物巢穴等的处理符合设计要求3渠（沟）基平整压实渠（沟）基清理后，应进行平整、压实，压实后的质量应符合设计要求4新老渠（沟）堤结合部位处理措施符合设计要求一般项目1渠（沟）基清理范围满足设计要求，长、宽边线允许偏差不小于0.3m2边坡坡度边坡不陡与设计边坡施工单位自评意见主控项目检
2、验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176水利水电工程施工质量检验与评定规程的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。渠（沟）道土方填筑基础面清理单元工程质量评定表渠（沟）道土方开挖单元工程施
3、工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1渠（沟）道开挖面渠（沟）道开挖边坡平整、稳定，且不陡与设计边坡，渠（沟）口线、坡脚线整齐顺直，渠（沟）底平整，不扰动建基面以下原地基或地基处理符合设计要求。上级渠（沟）道和下级渠（沟）交汇处的渠（沟）坡应平顺连接2渗水处理开挖渠（沟）底及边坡渗水（含泉眼）妥善引排或封堵，建基面清洁无积水3弃土区位置、范围、高度符合设计要求一般项目1渠（沟）槽底高程允许偏差：（2030mm）2渠（沟）槽中心线允许偏差：2030mm3渠（沟）
4、道底宽允许偏差：（2030mm）4平面平整度允许偏差：（2030mm）5戗台高程允许偏差：20mm6戗台宽度允许偏差：30mm7渠（沟）槽上口宽允许偏差：（4080mm）8渠（沟）道堤顶高程允许偏差：（2030mm）9渠（沟）道堤顶宽度允许偏差：（50100mm）施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日
5、管槽土方开挖单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1管槽开挖面管槽开挖应管槽顺直、槽底平整，管槽交汇处应平顺连接，槽底石块杂物应清除，开挖边坡不陡于设计边坡；管槽土方开挖基面几管槽表层的淤泥、草皮、树根、杂物等应清除，超挖或扰动已按设计和规范要求处理2渗水处理渗水妥善引排一般项目1管槽底高程允许偏差：20mm2管槽深度允许偏差：20mm3槽底宽度允许偏差：50mm4管槽中心线允许偏差：30mm施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验
6、点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176水利水电工程施工质量检验与评定规程的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。渠（沟）道土方填筑单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日
7、期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1填筑料、含水量填筑料符合设计要求，符合施工含水量2碾压参数压实机具的型号、规格、碾压遍数、碾压速度、碾压振动频率，振幅和加水量应符合碾压试验确定的参数值3铺料厚度允许偏差050mm4粘性土料压实质量压实度和最优含水率符合设计要求，压实度合格率不应低于85%，不合格样的压实度不应低于设计值的96%，且不合格样不应集中分布无粘性土压实质量相对密度符合设计要求，相对密度合格率不应低于85%，不合格样的相对密度不应低于设计值的96%，且不合格样不应集中分布一般项目1作业段划分、搭接土料的压实指标应符合设计要
8、求，最优含水量和最大干密度应通过击试验确定2铺填边线允许偏差：人工作业（1020）mm；机械作业（1030）mm3碾压作业程序碾压机械行走方向应平行于渠（沟）道轴线，相邻作业面的碾迹应搭接。机械碾压不到的部位应采用人工或小型机械夯实4渠（沟）槽底高程允许偏差：（2030mm）5渠（沟）槽中心线允许偏差：2030mm6渠（沟）槽底宽允许偏差：（3050mm）7表面平整度允许偏差：（2030mm）8戗台高程允许偏差：20mm9戗台宽度允许偏差：30mm10渠（沟）槽上口宽允许偏差：（4080mm）11渠（沟）道堤顶高程允许偏差：（2030mm）12渠（沟）道堤顶宽度允许偏差：（50100mm）施工
9、单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176水利水电工程施工质量检验与评定规程的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。管道土方回填单元工程施工质量评定表单位工程名称单元
10、工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1填筑土料符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50的石块2管槽回填按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内必须人工回填，压实指标符合设计要求一般项目1预留沉陷超高符合设计要求2回填作业要求符合设计要求施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合
11、格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单位工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176水利水电工程施工质量检验与评定规程的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。现浇混凝土衬砌渠道单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期 年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1垫层坡面符合设计要求，预留保护层已挖除，坡面保护完成2模板及其支架满足设计稳定性、刚度和强度要求，表面光洁无污物，平整3钢筋制安数列、规格尺寸、安装位置符合质量标准和设计的要求4入仓混凝土料无不合格料入仓，如有少量不合格料入仓，就及时处理至达到要求5混凝土振捣振捣有次序，无漏振6铺料间隙时间符合规范要求，无初凝现象7混凝土养护混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象8伸缩缝结构形式及填料符合设计要求，缝形整齐、填充饱满密实、表面平整9排水孔安装符合设计要求一般项目1混凝土表面密实、平整、
