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1、一、手术室工作制度1、工作人员应具有高度责任心，熟练掌握手术专科护理知识及技术，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。2、手术部应建立健全并落实规章制度、技术操作流程、工作流程、岗位职责，严格执行质量控制措施，为手术科室提供24小时连续服务，随时准备接受紧急手术。病人入手术间后需医护人员陪伴。3、进入手术部的工作人员必须按规定穿戴手术部专用的衣、裤、鞋、帽，进入无菌区（洁净区）戴好口鼻罩。用后放置指定地点，手术部衣服不得穿出室外，外出时应更换外出衣和鞋。手术病人入手术部应更换清洁的衣裤，并戴好圆顶帽。4、严格控制手术部内人员的密度和流量，凡进入手术部的见习和参观人员，应遵守手术部的参
2、观制度和接受手术部人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术部。尽量减少不必要的活动。实施感染手术的人员，术毕不得到其它手术间参观走动。5、手术部的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，用后及时补充、归还原处，定期检查检修，严格交接班，以保证使用。有关急救药品、器材，必须随时备用，及时补充及维修，手术部物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经手术部护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。6、手术器械应有专人保管，定期清点、保养和维修。麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应分别单独存放，并有明显标志。氧气、氧化亚氮等不同种类气体的瓶罐或管道开关，应
3、用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。7、手术部环境分区、布局合理，洁污分明，注意消防安全。无菌手术与非无菌手术应分开进行，接台手术应先做无菌手术；传染病人及其他需要隔离的病人实施手术应在隔离手术间进行。8、无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品存放于无菌物品存放间内。9、手术人员操作时，必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正，并采取补救措施。10、手术部内应保持肃静，禁止吸烟和高声喧哗。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。11、重大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论，做好充分准备。12、手术过程中，严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时的
4、供应手术物品。13、按时接手术病人进入手术间。危重、急症的病人应由经管医师陪送，协助手术部人员处理。14、手术结束后，护送病人至麻醉复苏室或病区，向当班护士详细交班，并在交接班卡上签名。15、严格执行手术部的消毒隔离和清洁卫生制度。16、做好手术登记与切口愈合情况统计工作。无菌手术切口发生感染时，应与临床医师共同讨论，找出原因并提出改进措施。17、手术部应对各类手术病人作详细登记，按月统计上报。二、手术室安全管理制度1、强化安全意识，组织学习医疗卫生管理有关法律、行政法规及职业道德规范，认真执行部门规章制度、护理技术操作规程、岗位职责，确保手术护理工作质量。2、制定并落实手术部护理安全隐患防范
5、措施、突发意外事件防范及处理措施及公共卫生事件的应急预案等安全管理规定，以确保手术病人安全。3、成立质量安全管理小组，安全管理组长及护士长每日督察，每月一次进行质量安全分析讨论，不断完善制度，改进措施。4、为防止手术病人错误，必须使用腕带标识，作为识别病人的标志。腕带上准确注明病人信息的项目（包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等），佩带过程中应保持皮肤完整，手部血运良好，接送病人时应认真交接。5、为确保手术病人、手术方法、手术部位准确无误，保障病人安全，必须对手术部位作体表标识及使用腕带标识。术前必须严格执行五查十八对。落实术中三不交接。6、严格执行手术器械及用品“三人三次清点五数
6、制”，并有详细记录，以防止异物遗留于病人体腔。7、进行各项治疗、护理操作时，严格执行护理技术操作规程，认真落实“三查七对”，严格执行交接班制度。术中输血应认真执行输血制度。8、病人入室后有专人守侯。有防止病人发生坠床、烫伤、压疮、撞伤、灼伤等的措施和设施，并落实到位。做好麻醉等意外的抢救准备工作，各种抢救设备及药品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维护）、“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）、“五到位”（急救药品、急救监护设备、吸引器、氧气等医用气体、电刀需要时），帐物相符，有记录。9、注意环境安全。术前检查手术部各类电器的备用情况；术中严格遵守电器使用操作规程，安全
7、使用电刀。用氧做到四防，防震（堵）、防火、防热、防油。10、严格执行交接班制度，认真执行接送病人工作流程，与病区（麻醉复苏室）值班护士认真进行交接，并作好交接记录。11、定期组织学习消防安全知识，人人能正确使用消防器材。消防设施完好，定位放置，专人管理，定期更换，定期检查。消防通道畅通，标志醒目。12、加强医院感染管理，认真执行清洁卫生制度，消毒隔离制度及手术部医院感染管理有关规定，以预防和控制医院感染。13、严格执行标准预防原则，制定并实施工作人员职业伤害的防护措施。三、手术室查对制度1、术中执行医嘱应认真落实“三查七对”。如需执行口头医嘱时，在执行前后应向医嘱者重复背述二遍，经两人核对无误
8、后方可执行，事后须准确记录药物名称、剂量、用法、时间及各项抢救处理内容，并督促医师及时补开医嘱。药物空安瓿、抢救用物应留至手术结束后医护双方核对确认后方可处理。术中输血认真执行术中输血查对有关规定。2、确保手术病人、手术名称、手术部位准确无误，保障病人安全。术前应执行手术病人及物品交接登记，并与相关人员共同严格执行五查十八对。即：五查：即接病人时查、病人入手术间查，麻醉前查，消毒皮肤前查，执刀时查。十八对：即对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、体表标识、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果及药物过敏史、知情同意书（手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血
9、知情同意书等）、检验报告单（输血申请单及血型、交叉配合报告单、输血检查常规等）、病人术中用物（病历、药物、影像资料）。有无义齿、松动牙齿及植入物，心脏起搏器、饰物等。3、手术所需器械、敷料、用具、仪器设备等应严格执行术前、术中查对，防止用物准备不当或异物遗留体腔。术前做到三查对：即供应护士按手术器械配置卡与手术医生习惯配置器械包和敷料包，进行包装时经两人查对其清洁度、数量、性能及外包装完整性；由巡回护士与器械护士共同查灭菌包灭菌效果及有效期：查抢救监护设备、急救药品、吸引装置、氧气等医用气体及其他设备，查其是否到位并处于备用状态；术中认真执行三人三次清点及五数，即巡回护士、洗手护士及第一助手于
10、手术前、关闭体腔前、缝皮肤前清点核对器械、缝针、敷料、线卷及术中所需物品。4、手术毕送病人回病区（或麻醉复苏室），与值班护士交接，交代病人术中情况，查对腕带处手部血运、皮肤、管道、伤口敷料等。四、手术室接送患者制度1、巡回护士晨会交班后核对通知单无误后到病房接当日择期手术的患者入室。2、与病房护士交接患者，核对床号、姓名、住院号；检查术后用药、手术同意书等；检查备皮、药物过敏史等；检查手术中所需物品；不得让患者携带贵重物品入室。3、入手术间前更换手术室专用鞋，戴一次性帽子，再次核对无误后，方可进入所在手术间。4、手术结束后，将病历，X光片等用品备齐与麻醉师一同护送病人回所在病房；向病房护士详细
11、交待手术名称，术中情况；术后尿量及检查患者皮肤，引流管位置，不得遗留任何物品在手术间。5、急诊手术巡回护士须到大门口迎接患者进入手术间。五、手术室交接班制度1、严格各岗位的交接班制度，交接班内容明确，交接记录清楚，交班后各自签名，接班前发生的问题由交班者负责，交班后发生的问题由接班者负责。2、提前1015分钟交接班。交班者应于交班前认真、详细书写好交班报告，并进行口头交班。3、交班者应于交接班前将本班工作完成，若因特殊情况未完成工作时，应说明原因，请接班者继续完成。4、接班者应严肃认真，注意力集中，在手术台旁听取交班并查看病人有无异常。5、交班内容：（1）病人方面：病人姓名、年龄、性别、血型、
12、诊断、体位、手术情况、生命体征、皮肤情况、各种管道是否通畅、输液处是否有外渗外漏等情况、输液、输血量及速度、药物使用情况；体位是否舒适；摆放是否正确：固定是否牢固。（2）用物交接班：器械、用物重新进行清点交接，仪器是否使用良好等。以上各项交接班内容有记录并签字。6、原则上洗手护士不得中途更换。术中执行三不交接：洗手护士手术末结束前，巡回、洗手护士器械、缝针、敷料等用品数目不清，危重病人抢救时不交接。六、手术部药品管理制度1、手术部应设立药物室、药品柜及抢救药车，按需要固定药品品种及基数，并指定一名护士专门负责药品管理。对药品存放、使用、限额，应定期检查和补充，依法进行毒、剧、麻醉药品的登记和管
13、理，凡过期、失效、变质和标签不清的药品不得使用。2、严格执行药品查对制度，做到“三查七对”。三查：取药时查、用药前查、用药后查；七对：对药名、浓度、剂量、用法、时间、质量及有效期。3、肌注、静脉用药与外用药、消毒剂须分开放置，统一帖上标签。正确使用标签并注明药品名称、浓度和剂量。易燃易爆药品，应妥善保管，远离火源及人群，并写有明显警句提示他人。高浓度电介质剂（如氯化钾等）、肌肉松弛剂、细胞毒性药物高危药品应分别单独存放，并有醒目标识。4、麻醉药、剧毒药管理（1）必须做到“五专”：专人管理、专柜（屉）放置、专锁保存（麻醉药以双锁保存），专用处方、专册登记；（2）必须做到每班交接清楚，并记录于交接
14、班本上，每班检查药品有无变质过期；（3）按需要固定基数，使用后登记并保留其空安瓿备查，并由主治以上医师（包括主治医师）开出处方，凭空安瓿和专用处方到药房领回，如有剩余药液，必须经第二人核实后由药剂科处理。（4）开具麻醉药品处方时，应有病历记录。不得执行无麻醉药处方权资格的医师开具的处方。5、急救药品管理（1）必须做到“五专”：专人管理、专柜（屉）放置、专锁保存（麻醉药以双锁保存）、专用处方、专册登记；必须做到“四固定”：定人管理、定品种数量、定位放置、定册登记。（2）抢救药品根据需要确定基数，统一编号放于抢救车内，每次用后及时补足基数贴好封条，签上封存日期及姓名。（3）口头医嘱经复述核实后执行，所有药品的空安瓿须经二人核实无误后方可丢弃。6、生物制品、血制品及需要低温保存的药品应置于冰箱内保存，每周定期派人清理一次，保持冰箱内整洁。七、手术部消毒隔离制度1、工作人员及手术医师应接受相关医院感染管理知识的培训，具备手术部医院感染预防与控制及无菌操作、消毒隔离方面的知识，严格执行有关制度、技术规范和流程。2、设医院感染管理监测员负责医院感染监督、指导及相关危险因素的监测、分析和反馈、资料保存和信息上报工作。定期或根据情况随时
