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1、,外 科 护 理,第十五章 肝脏疾病患者的护理,项目一 基础知识回顾 项目二 门静脉高压症 项目三 原发性肝癌 项目四 肝脓肿,1. 识记细菌性肝脓肿的病因、临床表现和处理原则。 2. 识记门静脉高压症的定义、分类及病因。 3. 识记原发性肝癌的临床表现、辅助检查和处理原则。 4. 理解细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的异同点。 5. 理解门静脉高压症患者护理评估的内容。 6. 理解食管胃底静脉曲张破裂出血患者的处理原则和护理措施。 7. 学会应用护理知识对门静脉高压症患者常见并发症进行预防和护理。 8. 学会应用护理程序为原发性肝癌患者制订护理计划。,学习目标,五叶八段：根据肝内血管、胆管的分布规
2、律与肝内分叶的自然界线，将肝以正中裂为界分为左、右两半。左、右半又以叶间裂为界分成左外叶、左内叶，右前 叶、右后叶和尾状叶；左外叶和右后叶又分成上、下两段，尾状叶也分成左、右两段。 血液供应：肝的血液供应25%30%来自肝动脉，70%75%来自门静脉，肝细胞分泌的胆汁由胆管引流出肝。,项目一 基础知识回顾,【基本解剖】,脏肝是人体内最大的实质性器官，也是人体内最大的腺体器官，成人一般重12001500g，约占体重的2%。肝脏外观呈红褐色，质地厚实而脆嫩，形态呈楔形，右侧厚，左侧薄，大部分被右侧下胸廓所遮盖。,项目一 基础知识回顾,【基本解剖】,分泌胆汁 每日分泌胆汁6001000ml，主要成分
3、有胆汁酸、胆固醇、脂肪酸等。 代谢功能 糖代谢、蛋白质代谢 、脂肪代谢、维生素、激素代谢 凝血功能 除上述的纤维蛋白原、凝血酶原的合成外，肝还产生凝血因子、 、 、 、 、 和。,项目一 基础知识回顾,【生理功能】,解毒作用 吞噬或免疫作用 储备和再生功能 其它,案例导入,某男性患者，56岁，肝炎病史12余年。1个月前食鱼后出现呕吐，为鲜红色血液，约600ml，经输血、止血、抑酸药物治疗后好转。门诊胃镜检查显示：食管胃底静脉曲张，食管4条蛇形曲张静脉，呈节段性膨胀。B超检查显示：肝硬化；脾大；中等量腹水。查体：患者肝病面容，全身皮肤无黄染，见肝掌，双手臂有散在蜘蛛痣，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音
4、阳性，双下肢无水肿。入院诊断为门静脉高压症、肝炎后肝硬化。入院后给予低盐、高蛋白、半流质饮食，并给予保肝、利尿、营养支持等治疗。入院后第3天凌晨解黑便，予以止血、抑酸治疗，当天夜间患者又数次呕血，呕血量为1000ml，当即输全血、血浆及止血药治疗，并使用三腔二囊管压迫止血。继而出血停止，并拟在全麻下行脾切除+贲门周围血管离断术。,项目二 门静脉高压症,提问： 患者出现呕血、黑便的上消化道出血临床表现是由什么原因导致的？其属于什么程度的出血？如何根据临床症状进行出血量的估计？出血后应如何配合抢救？患者在行三腔二囊管压迫止血期间，护理要点有哪些？,项目二 门静脉高压症,门静脉高压症是指当门静脉系统
5、血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。,项目二 门静脉高压症,【概述】,1. 肝前型 主要原因有门静脉血栓形成、门静脉受外来压迫、门静脉先天性闭塞、动静脉瘘等。 2. 肝内型 在我国最常见，占95%以上，按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。窦前阻塞的常见原因是血吸虫性肝硬化，肝窦和窦后阻塞的常见病因是肝炎后肝硬化。 3. 肝后型 肝静脉或肝段下腔阻塞所致，又称BuddChiari综合征。,项目二 门静脉高压症,【病因及发病机制】,门静脉高压症形成后，可发生下列病理变化 脾大 ：门静脉血
6、流受阻引起充血性脾大。长期的血液淤滞引起脾内纤维组织增生，单核-吞噬细胞增生、吞噬红细胞。临床上出现脾大、外周血细胞减少（常见白细胞、血小板减少），即脾功能亢进。 静脉交通支扩张：食管胃底静脉曲张、直肠静脉扩张、前腹壁静脉曲张。 腹水：门静脉血流受阻导致肝血窦内压上升，同时肝功能减退引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降、淋巴液生成增加，均可引起过多的液体从肝表面、肠壁漏入腹腔。腹水形成导致继发性水,项目二 门静脉高压症,【病理生理】,脾大、脾功能亢进 门静脉高压症的早期表现为脾大，肿大程度不一，在腹部左肋缘下可扪及，巨脾下缘可达脐下，内侧可超过腹中线。 呕血和黑便 较多见，由于食管、胃底曲张静脉
7、破裂出血所致，是门静脉高压症最危险的并发症。少量出血时呈柏油样便，急性大出血时患者出现呕血，颜色鲜红，常达5001000ml，可引起休克和肝性脑病。 腹水 是肝功能严重损害的表现，大出血后可引起腹水或加剧腹水的形成，有些顽固性腹水难以消退。患者常伴有腹胀、食欲减退、气急，也可引起脐疝、腹水感染。 其他 可伴有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、痔、腹壁静脉曲张、下肢水肿、男性乳房发育等体征。多数患者有疲乏、厌食、无力等症状。,项目二 门静脉高压症,【临床表现】,食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 （1） 非手术治疗 补充血容量 应用止血药物： 内镜治疗 三腔两囊管压迫止血：一种暂时性止血措施 经静脉肝内门体分流术
8、（TIPS）,项目二 门静脉高压症,【治疗要点】,门静脉高压症外科治疗的主要目的是预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血；其次是解除或改善脾大脾功能亢进和治疗顽固性腹水。根据患者具体情况，采用非手术治疗、手术治疗。,（2） 手术治疗 分流术 断流术,2. 严重脾大、合并明显的脾功能亢进的治疗 多见于晚期血吸虫病，也可见于脾静脉栓塞引起的门静脉高压症 此类患者行单纯脾切除效果良好。 3. 肝硬化引起顽固性腹水的治疗 肝移植：最有效的治疗方法 其他疗法：包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术。,项目二 门静脉高压症,【治疗要点】,【护理评估】,（1）局部：有无腹部膨隆、腹壁静脉曲张；肝
9、、脾大小和质地；有无移动性浊音等。 （2）全身：患者生命体征、意识状态、面色、肢端温度及皮肤色泽、尿量变化，判断有无出血性休克、肝性脑病先兆症状等，有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点，下肢有无水肿及营养状态等。,（1）一般资料：性别、年龄、长期大量饮酒史等。 （2）既往史：有无慢性肝炎、血吸虫病、黄疸、腹水、肝性脑病等；有无呕血、黑便史，具体出血时间、次数、量及治疗情况。,了解血常规、肝功能和影像学等检查结果；了解胃镜、X线钡餐和腹部CT等检查，可帮助判断食管胃底静脉曲张程度及出血部位。,包括心理承受能力、对疾病的认知程度及社会支持系统。,现病史,健康史,实验室及 辅助检查,心理社会 因素,项
10、目二 门静脉高压症,1. 焦虑/恐惧 与突然大量出血、担心预后等有关。 2. 体液不足 与曲张静脉破裂出血、术后出血有关。 3. 体液过多：腹水 与肝功能损害、门脉高压有关。 4. 营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、摄入减少、脾功能亢进有关 5. 潜在并发症 上消化道出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成、感染等。 6. 知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的相关知识。,项目二 门静脉高压症,【常见护理诊断/合作性问题】,情绪稳定，焦虑减轻。 体液不足得到改善，生命体征和尿量正常。 腹水量减少，腹围缩小或恢复至基准测量值。 营养不良得到纠正，体重增加。 并发症得到预防，或并发症被及时发现和处理
11、。 了解预防上消化道出血的相关知识。,项目二 门静脉高压症,【护理目标】,1.心理护理 对大出血患者实施抢救时护士应沉着冷静，同时做好安慰和解释工作，减轻或消除其恐惧感；病情稳定后详细解释疾病的有关知识、各种检查、治疗及手术目的、程序、效果、常见不适等，使患者有充分的思想准备，积极配合治疗和护理，树立战胜疾病的信心。,项目二 门静脉高压症,【护理措施】,2.病情观察 （1） 定时测量生命体征，监测中心静脉压和尿量，并注意意识、性格、精神状态的观察。 （2） 呕吐及排泄的次数，及其性状及量的变化，注意有无呕血及黑便。 （3） 伤口敷料渗血情况、引流物性状及量，发现异常出血应及时报告医生进行处理，
12、并做好紧急手术准备。 （4） 定时测量体重和腹围，腹围测定部位做标记，注意每次在同一时间、采取同一体位于相同部位测量。 （5） 动态监测血常规，肝、肾功能，血电解质，血气分析，血氨等。,项目二 门静脉高压症,【护理措施】,3.卧床与休息 消化道大出血时，应迅速将患者安置到有抢救设备、安静、温暖的病室，休克时应按休克护理要求采取卧位；当因腹水、疼痛等致呼吸困难或不适时，协助采取半卧位或端坐卧位，以利呼吸；断流术和脾切除术后，麻醉作用消失、生命体征平稳后取半卧位；分流术者，为使血管吻合口保持通畅，取平卧位或低坡半卧位（15），1周后可逐步下床活动。,项目二 门静脉高压症,【护理措施】,4.药物治疗
13、的护理 （1） 对消化道大出血者，迅速建立静脉双通道，按医嘱及时输血、输液，补充血容量，定时自胃管灌注冰盐水和血管收缩剂。 （2） 按医嘱正确应用止血药、抗生素、利尿药、清蛋白、血浆、凝血因子、降血氨药物或解除神经递质作用的药物等。密切观察用药后效果及反应，发现异常应及时汇报医生处理。,项目二 门静脉高压症,【护理措施】,5.营养支持 禁食期间给予肠外营养，保证摄入足够的能量，术后2448h肠蠕动恢复后给予流质饮食，并逐步改为半流质和软食。分流术后患者应限制蛋白质的摄入，避免诱发肝性脑病。 6.保护肝脏 术后吸氧，禁用吗啡等对肝脏有损害的药物。,项目二 门静脉高压症,【护理措施】,7.三腔两囊
14、管引流的护理 （1） 置管前检查三腔管是否老化、有无漏气，三管分别做好标记，以防意外放出胃囊气体；向患者解释插管的目的，说明配合方法，争取其主动配合。 （2） 充分润滑三腔管，轻柔插入5060cm，以抽出胃液及血液为准；胃囊先注气钳夹并稍向外拉，然后自管端以0.5kg重量通过滑车装置做牵拉，利用反牵引力压迫胃底；若仍持续出血不止，再自食管囊注气150ml钳夹；胃管接胃肠减压，观察止血效果，也可自此注入止血药物或进行冲洗。 （3） 置管后护理,项目二 门静脉高压症,【护理措施】,8. 并发症的观察与护理 （1） 术后出血：密切观察胃肠减压和腹腔或膈下引流液的性状、颜色及量。若引流出较多新鲜血液，
15、患者出现面色苍白、血压下降、脉速、尿量减少等情况，应考虑术后出血。给予输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术止血。 （2） 肝性脑病：术后除限制蛋白质摄入外，还应忌用肥皂水灌肠，可采用弱酸性溶液灌肠，减少肠道氨的吸收；术后遵医嘱输入谷氨酸钾，降低血氨水平；动态监测血氨浓度。若患者出现神志淡漠、性格改变、定向力减退、嗜睡、谵妄等改变时，应高度怀疑出现肝性脑病，需及时处理。 （3） 静脉血栓形成：术后2周内每天或隔天监测血小板计数，若血小板600109/L，需应用抗凝药，动态监测血常规和凝血功能的变化。 （4） 感染：常见部位为腹腔、呼吸系统和泌尿系统，术后应加强观察。护理措施： 遵医嘱及时使用
16、有效抗生素。引流管的护理。加强基础护理。,项目二 门静脉高压症,【护理措施】,9. 健康指导 生活指导：避免劳累和较重的体力活动，充分休息。禁食宜给予高热量、适量蛋白质、维生素丰富的食物。禁烟、酒、浓茶，避免粗糙、干硬、辛辣、带刺的食物及避免诱发曲张静脉出血。保持心情舒畅，避免紧张、焦虑等不良情绪。注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血，防止外伤。 保护肝功能：向患者说明手术治疗并不能改善肝功能，应继续遵医嘱服用保肝药物，避免使用对肝脏有损害的药物，定期复查肝功能，若发现肝功能异常应及时给予治疗。,项目二 门静脉高压症,【护理措施】,通过治疗和护理，患者是否： 情绪稳定，了解疾病相关知识，积极配合医务人员的诊治和护理。 生命体征平稳、体液平衡、尿量正常。 营养需要得到满足。 腹水减少
