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1、食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元 饮料其他饮料类（风味饮料类）申请人名称 山东*展股份有限公司 生产场所地址山东省*市经济开发区*路1号 联 系 人 * 联系电话 1321* 传真 053* 电子邮件 * 申请日期 * 年 1 月 10 日首次申请 延续换证 变更注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6.
2、 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式3份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书上报材料顺序目录1、封面2、目录3、申请人陈述4、申请人基本条件和申请生产食品情况表5、申请人治理结构6、治理结构图（与企业实际情况、制度相一致）7、申请人生产加工场所有关情况8、生产厂点所在地有权使用证明材料9、生产厂点周围环境布局图（清晰反映四周环境）10、各功能间平面布局图示（尺寸、面积等）11、产品工艺流程图示12、生产设备布局图示（设备数量、位置）13、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表14、生产设备购置资产证明或租用证明15、申请人有权使用
3、的主要检测仪器、设备一览表16、检验仪器、设备购置资产证明17、申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表（含治理结构图中相关人员和关键控制点的操作人员18、申请人各项质量安全管理制度清单及其文本（文本另外单独装订成册）19、企业营业执照或企业名称核准证明复印件20、 企业组织机构代码证书复印件21、 企业法定代表人或负责人身份证复印件22、 备案有效的企业标准文本复印件（如有时）23、 分装合同及原生产企业生产许可证复印件（分装企业提供）24、 委托检验合同（如有时）25、 其他有关材料（如许可证原件和复印件、变更表、产业政策证明、水源证明、洁净度报告等）26、 企业生产场所照片（反映整体情况
4、）申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中
5、委托检验的，附委托检验合同）3份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 0.5吨 、月产量可以达到 15吨 、年产量可以达到 180吨 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：
6、 2013 年 1 月 10 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称山东*股份有限公司食品生产许可证编号生产场所地址山东省*市经济开发区*路1号法定代表人或负责人陈聚宝经济性质*股份有限公司营业执照编号37000*5企业代码583*主要管理和技术人员数19人生产厂房建成时间20*5占地面积17753米2建筑面积7000米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：其他饮料类*露牌*复合饮料执行食品安全标准或企业标准标准号：Q/SDCT*S-2012*复合饮料感官、净含量、可溶性固形物、总酸、pH值、蛋白质、总砷、铅、铜、二氧化硫、维生素B1、微生素B12、烟酸、
7、锌、商业无菌、标签年设计能力180吨年实际产量吨申请人治理结构职责 身份证（明）文件号码法定代表人 * 3707*16331 负责人 * 37071*6331 * 4324*09228811 * 372501*010378 投资人 * 370*316331 * 370*0213525 * 440204*3331 * 230103*8143630 * 14020*04033 注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料1*体分离间*去杂工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同2一次离心间 切块打浆工序山
8、东省*市经济开发区*路1号转让合同3一次离心间、二次离心间 离心取汁工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同4混料间 混料工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同5混料间 熬煮工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同6混料间 过滤取汁工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同7配料间 配料工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同8灌装间 灌装工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同9消毒间 灭菌工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同10灯检室 灯检工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同11包装间 包装工序山东省*市经济开发区*路1号转让合同12原辅料库 原辅料储存工序山东省*市经济开发区*路
9、1号转让合同13成品库 成品储存山东省*市经济开发区*路1号转让合同14包装材料库 包装材料储存山东省*市经济开发区*路1号转让合同注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748快速冷冻型离心机快速冷冻型离心
10、机快速冷冻型离心机打浆机冷藏冷冻柜自动切片机断水自控蒸馏水器自动灌装流水线消毒灭菌设备开水器沉淀罐配料罐冷却罐浸煮锅制水设备溴化锂机组组合式空气处理机贴标机半自动捆扎机不锈钢剔骨刀不锈钢方盘不锈钢小桶水龙带箱水龙带箱不锈钢菜刀不锈钢面方桌不锈钢桶不锈钢桶电子案秤不锈钢无磁口杯不锈钢无磁口杯架盘药物天平架盘药物天平不锈钢桌不锈钢桌不锈钢桶不锈钢桌灯箱不锈钢桌木桌不锈钢盆电子案秤不锈钢桶不锈钢桶不锈钢桶电子案秤不锈钢桌不锈钢桶DL-6000B型DL-5200型DL-6000型YQT800BC/BD-930QR-350SDDZ-20LIISG-200型R2011-213700120070013008
11、00100070013008001000SFRO-0005ZX-47TAC1519CHWMT-400KZJ-1中型400cm60cm30cm15018040cm1509080cm中型12018080cm40cm40cm15cm15cm30Kg10cm11cmBP-II型BP-II型4006080cm4006080cm30cm2006080cmAC2006080cm1508080cm60cm30Kg25cm4040cm25cm3Kg2005080cm25cm1820台1台10台1台20台1台2台1套1套1台1台1台1台1台1套1套1套1台1台4把4个70个1个2个1把2张10个6001个12个2个4台2台6张2张10个2张2个1张8张2个1个1个3个2个1个2张60个一次离心
