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1、 毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则（试行）毕节地区卫生局二一一年六月七日目 录说明1毕节地区一级综合医院等级评审基本条件2医院等级评审否决指标3医院等级评审准入指标4毕节地区一级综合医院等次评审分值表6毕节地区一级综合医院等级评审标准8一、医院功能与任务8（一）医院功能与任务8（二）完成政府指令性任务8二、医院管理9（一）依法执业9（二）医院与科室领导层的管理职责9（三）院务公开管理9（四）医院的发展目标和发展规划10（五）人力资源管理10（六）医院应急管理10（七）病案管理11（八）财务管理12（九）后勤保障管理13三、病人安全目标15（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份15（二
2、）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱15（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误16（四）主动报告医疗安全(不良)事件17（五）鼓励病人参与医疗安全活动17四、病人的服务18（一）医疗服务的可及性与连贯性18（二）维护病人的合法权益19（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全19（四）投诉与纠纷处理20（五）病人及其家属教育与沟通21（六）就诊接待和就诊环境21（七）病人病情评估22（八）医德医风管理与社会满意度评价23五、医疗质量体系及管理24（一）医疗质量体系及医疗质量管理组织24（二）医疗体系质量管理25（三）医疗技术管理25六、医疗
3、质量26（一）医疗质量与安全管理核心制度26（二）住院诊疗管理26（三）手术治疗管理26（四）麻醉与镇痛治疗管理29（五）门诊医疗管理30（六）急诊医疗管理30七、护理管理31（一）护理管理组织体系31（二）护理质量与安全管理33（三）临床护理质量管理34（四）危重症患者护理质量管理34（五）特殊科室护理质量管理35八、药事管理和药物使用）36九、医技管理38（一）检验质量管理38（二）病理质量管理39（三）医学影像质量管理39十、医院感染管理40（一）医院感染管理40（二）感染性疾病管理41十一、一级综合医院评审与评价指标42说明为加强对我区一级医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设
4、，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据医疗机构管理条例实施细则、医疗机构评审办法、医疗机构基本标准、护士条例、医疗事故处理条例等法律法规，依据卫生部2009年医院评审标准（征求意见稿）、评审标准实施细则以及各省对一级医院的评审相关经验，制定本标准。本评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管理等内容，同时根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件内容，现就评审标准说明如下：一、医院级别与等次医院等级含医院级别与等次，共分为三级九等。医院级别分为一级、二级、
5、三级，由相关卫生行政部门根据区域卫生资源配置、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次。二、一级综合医院基本条件为一级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等次评审。无独立医疗机构执业许可证的医院“分院”，未经评审不得按主体医院等级收费并开展相应的诊疗技术项目。三、评分标准及医院等次判定医院评审实行“千分制”。医院等级根据医院评审最终得分予以判定。第一部分 否决指标：否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序。（卫生行政部门同意不设产科的可以作为参考）第二部分 准入指标：准入指标共十条，其中六条为
6、必须达标（标注处），四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序。第三类指标中考评总分900分，其中临床、医技得分率分别达90%以上，定为甲等；临床、医技中有一项得分低于90%但高于85%，而且评审总分达750-899分，按乙等认定，评审总分达900-749分，其中临床、医技得分率分别达75%以上，定为丙等。四、医院评审形式包括日常检查与周期性评审。五、其它1、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准。2、考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准，“统计年度”指评审前一年。毕节地区一级综合医院等级评审基本条件一级医院是直接向具有一定人口（10万）
7、的区域提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。本条件为一级综合医院评审必须达到的最低条件，达不到下列条件的，不能参加一级综合医院等级评审。基本条件包括：1卫生行政部门核定病床数不得少于20张。如果不足上述限度，应做出合理解释。2应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。3基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合卫生部颁布的医疗机构基本标准中一级综合医院标准。4. 积极开展多发病、常见病的普查普治，做好基础医疗卫生服务。5. 积极开展妇幼保健、疾病防疫、基本公共卫生服务。 6. 采取多种形式开展
8、健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。7有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。一级综合医院等级评审否决指标（第一部分） 评审项目否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医师定期考核管理办法、处方管理办法、医师执业注册暂行办法等法律法规。严重超范围，超权限开展诊疗活动。1、查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格
9、证书、执业证书）。3、重点查开展的手术项目及医师权限。符合 不符合是 否医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、完全责任的二级医疗事故、重大院内感染事件。查阅省、地医疗事故技术鉴定结论。查阅医疗机构医疗纠纷档案记录。有 无是 否重大事件医院评审前一年发生下列事件之一：1、因管理原因导致火灾、爆炸、重大刑事案件；2、县（市、区）卫生局等行政管理部门通报的重大事件。查有关文件、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。1、是 否2、是 否是 否行风建设病人综合满意度到80%职工综合满意度到80%由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人。合格 不合格是 否广告设置发布
10、夸大诊疗范围，技术水平和疗效的虚假不实广告被投诉或受到相关管理部门警告与查处。查看近三年广告发布有关资料。合格 不合格是 否一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标必达指标参考指标一、核定床位数*1、开放床位数20张且99张，床位使用率80%1、查有关文件2、查医院统计室业务报表1、实际开放床位= 张，床位使用率： %是 否二、科室及卫生技术人员设置*临床科室：内（儿）科、外科、妇产科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（眼科、耳鼻喉科、口腔科可合设）；医技科室：药剂、检验、影像、手术室、消毒供应室；职能科室：办公室、行政科、公共卫生科、医务科、护理部、病案
11、室。 1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员。查看科室编制，有无挂牌，查看科室工作室台帐。符合条件的科室有 个，所占比例为 %是 否三、门（急）诊工作量及出院病人平均住院日日平均门（急）诊量50人次出院病人平均住院日：一甲7天，一乙（丙）6查统计报表及相关资料日门急诊人次：平均住院日：是 否四、医疗质量*住院病历合格率80%根据卫生部病历书写基本规范标准进行评价住院病历合格率为 %是 否五、传染病登记报告*1、实施传染病网络直报2、甲类传染病0漏报3、乙类传染病漏报率1%查疾控中心传染病报告卡报告结果和网
12、络直报实施情况直报非直报是 否六、完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%查上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况= %是 否七、医疗收费1、收费项目标准实行公示2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上4、药品收入占业务总收入之比60%1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表1、有 没有2、有 没有3、有 没有4、符合 不符合是 否八、信息与药械设备管理1、病房、门诊有信息化管理系统2、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，3、
13、开展临床诊疗有相应的设备现场考查运行情况现场抽查药品器械查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件能 不能是 否九、技术准入管理*开展新技术要有符合卫生部有关新技术的要求。查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历批准项目：未批准项目：是 否十、卫生技术人员配备比例*主要科室中中级卫生技术人员配备。注：C为中级职称，D为初级师职称1、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%2、床位建筑面积比1：45平方米科室 一甲 一乙（丙）1、 内（儿）科 1C 2D2、 外科 1C 2D 3、 妇产科 1C 1D4、 眼科 1D 1D（含耳鼻喉科、口腔科）5、 中医科 1C 1D6、 药剂科 1C 1D7、 检验科 1C 1D8、 影像科 1C 1D1、查人事科资料和相关文件，床位数按实际开放计算。2、查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，60%科室职结构达不到要求为不合格。3、卫生行政部门根据区域规划同意
