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1、,骨科常见并发症,柳钢医院骨一科 韦正知,骨科病人不同于其它科病人，由于创伤、多发骨折、复合伤、截瘫病人，加之老年病人股骨颈、粗隆间骨折，因疼痛原因限制，给骨科基础护理工作带来一定难度，易发生并发症。,骨科常见并发症有：,应激性溃疡 脂肪栓塞综合症 泌尿系感染 坠积性肺炎 压疮 下肢深静脉血栓形成,一 应激性溃疡,应激性溃疡是一种骨折患者术后早期较为常见的并发症，临床表现较轻者可出现呕血、黑便，临床症状较重者可因失血性休克而危及生命。因此骨折患者术后并发应激性溃疡不容忽视，有效预防应激性溃疡发生，积极控制消化道出血对控制病情，改善患者预后有重要意义。,病因 （1）应激性溃疡发生于严重的外伤，创
2、伤后机体处于休克、缺氧、低血容量的状态下，在神经-内分泌系统的作用下，血液重新分配;优先供应心脑等所谓的“生命器官”，而使胃肠等内脏器官处于缺氧状态，从而破坏了胃粘膜屏蔽功能。 （2）创伤后由于精神刺激和服用对胃粘膜有刺激的药物及食物，使胃粘膜血液循环障碍，胃肠道分泌异常，胃粘膜受损而发生溃疡。 （3）创伤造成的疼痛，局部出血作用于中枢神经系统，使肾上腺素分泌增加，组织胺释放增多，刺激胃酸和胃蛋白酶分泌亢进，二者作用于粘膜而出现胃肠道粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔。,预防和护理 1.询问病史 详细询问病史是预防该并发症的关键之一。在积极治疗原发病的同时，注意保护胃粘膜。对胃粘膜有刺激作用的活血化瘀类
3、药物应慎用或禁用，避免诱发因素。 2.严密观察病情 新入院病人除常规观察生命体征的变化和骨折部位的血循环外，还要观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛的情况。严密观察呕吐物及排泄物的量、色、质，定期做大便潜血试验，以便及早发现病情及时处理，以防范于未然。 3.采取有效的止痛措施 疼痛是骨折病人的主要症状，往往表现为烦躁、恐惧的心理。因此，应针对病因施护。及时手法复位，矫正畸形，敷以具有活血通络止痛的中草药：认真检查牵引位置及伤肢放置是否正确、石膏托外固定及夹板外固定的松紧度是不是适宜，避免因位置不当影响血运而致疼痛。必要时可肌注杜冷丁。,4.做好心理护理 骨折病人早期由于局部肿胀，伤肢功能障碍，担心骨
4、折整复不好，终生残疾而丧失劳动力。为此，应做好解释工作，多开导，并采用病房患者的现身说法解除其思想顾虑，保持心情愉悦。 5.合理的膳食是避免该并发症的重要环节 骨折筋伤，气滞血瘀，气血运行不畅，乃至脾胃功能闭阻，故骨折早期饮食以清淡易消化的半流质和软食为主，忌酸冷、油腻之品，更不能暴饮暴食。,总之，在骨科创伤应激性溃疡的发生率虽少见，但一旦发生可导致严重的后果。因此，在护理工作中护士应高度重视，做好预见性护理，做到早预防、勤观察、早处理，是防止该并发症发生的关键。,二 脂肪栓塞综合症（FES),（一）定义： 脂肪栓塞综合征（FES）是指骨盆或长骨骨折后2448h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。很
5、少发生于上肢骨折病人，本症发病突然，进展迅速，病情严重，死亡率可高达。儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,（二）发病机制,脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管使机体发生一系列病理生理改变。有机械性学说和化学性学说两种。,脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。,（三）临床表现,（三）临床表现,1.发生时间
6、：一般在创伤后1-6天，尤以伤后12-48h为多。 2.肺功能不全：有典型的临床过程 ，经复苏治疗，伤员全身情况逐渐好转，但在第二天后第三天突然出现面色苍白、心动过速（可至120-140次/分）、呼吸急促（30-40次/分）、体温升高（多在38C）。肺部听诊可闻及湿啰音，呼吸困难症状逐渐加重。,3.神经症状呈现多样化：约有1/3肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞，轻者有头痛、烦躁；重者谵语、嗜睡、偏瘫、甚至昏迷。 4.皮肤粘膜出血点或瘀斑：大约50%的栓塞者可发生皮肤出血点，多分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血点。 5.辅助检查：典型者胸部X线示“暴风雪”样弥漫性大片浸润阴影，化验检查血红
7、蛋白下降，无明显原因的急性、进行性贫血。,诊断,主要标准： 1.皮下出血 可在伤后23天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后12天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折病人入院数天内应注意检查。 2.呼吸系统症状 主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。 3.脑症状 主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。
8、虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞。,治疗,到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残率。 1.纠正休克 补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，切忌进行骨折的整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。在输
9、液和输血的质和量上，须时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后，早期达到出入时的平衡。 2.呼吸支持 轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经适当呼吸支持，绝大多数可自愈。因此，呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症者，可以鼻管或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在7080mmHg（9.310.6kPa）以上即可。创伤后35天内应定时血气分析和胸部X线检查。对重症病人，应迅速建立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。,3.减轻脑损害 由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人
10、，应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条件的病人可用高压氧治疗。 4.抗脂栓的药物治疗 （1）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐） 有助于疏通微循环，还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病人，应慎用。 （2）肾上腺皮质激素 效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用，并减轻脑水肿。用量宜大，如氢化可的松，用23天，停用后副作用很小。 （3）抑肽酶
11、 其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用；抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度；可以对抗血管内高凝和纤溶活动。 （4）白蛋白 由于其和游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低，故对肺脂栓有治疗作用。,（四）护理要点,1.对严重创伤、多发骨折的患者及时抗休克治疗，改善缺氧症状。 2.就地固定患肢，固定前禁止搬动，防止断端之间的血管破裂出血，做到确实有效的固定，防止或减少局部损伤。 3.病情观察：a生命体征 b意识 c皮肤及粘膜 4.症状的护理：（1）加强呼吸功能，保持呼吸道通畅（2）保护脑组织（3）皮肤护理 缓和病情严重，不允许过多翻身，应置于气
12、垫床上，加强骨突出的按摩 5.心理护理,三 泌尿系感染,骨科患者需手术的较多,下肢手术或腰部手术的患者多采用硬膜外麻醉或全麻等,而且需留置尿管.而留置尿管是引起医院内泌尿系感染的主要危险因素。,由于老年骨折患者具有基础病多、卧床时间长、抗生素应用广泛及高龄身心等特点,骨折愈合较慢,易发生泌尿系感染等并发症。因此在治疗上除加强对骨折本身的复位固定等处理外,大量的护理工作恰当,也是预防泌尿系感染等并发症发生的重要环节。,泌尿系感染是由细菌引起的肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等病的总称。一般以腰痛、尿频、尿急、尿痛为主要临床特点。患者中小儿比成人多，女性比男性多，且易反复发作。引起泌尿系炎症的致病菌80%
13、是肠道的大肠杆菌、变形杆菌、粪链球菌。,病因病理,（一）致病菌 任何致病菌均可引起尿路感染，绝大多数革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等。急性与无并发症的尿路感染，约85为大肠杆菌引起。球菌感染较少见，如葡萄球菌及粪链球菌等，主要为凝固酶阴性的白色葡萄球菌或称腐生葡萄球菌，过去认为这类细菌为非致病菌。 由于广谱抗生素的广泛应用，霉菌性尿路感染的发病率日益增加，应引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染，如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性广为流行的性传染病，目前在我国有蔓延之趋势。由衣原体引起的非淋菌性尿道炎也是性传染病，60年代中期以来在欧美各国
14、不断扩大流行，最近在我国也有发现。,（二）感染途径 1.上行感染 致病菌从尿道口上行，进入膀胱而引起感染，然后再由膀胱经输尿管上行至肾脏而引起肾盂肾炎。这是膀胱和肾脏感染最主要的入侵途径。女性尿道短而直，长约24cm，并接近阴道及直肠，易被污染。 2.血源性感染 任何部位的细菌形成的感染病灶所产生的菌血症或败血症，如果细菌毒力强而细菌数量多，加之肾组织有缺陷，则易引起肾盂肾炎。其主要致病菌常为金黄色葡萄球菌。 3.淋巴感染 结肠内细菌可经淋巴管播散到肾脏。盆腔感染时，细菌可经输尿管周围淋巴管播散至膀胱或肾脏。然而通过淋巴途径所致的尿路感染较为少见。 4.邻近组织感染的直接蔓延 这种感染方式非常
15、少见。如阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统。,（三）感染机制 目前对此尚不十分清楚，有人认为细菌进入膀胱后，大肠杆菌、变形杆菌可借助其菌伞与膀胱粘膜上的受体相结合，粘附于膀胱壁上滋长繁殖，引起膀胱炎，这种细菌粘附现象是引起尿路感染的一个重要环节。膀胱炎后可影响膀胱壁段输尿管及其管口功能，导致膀胱输尿管回流，使感染尿液逆流而上。细菌的内毒素可显著地降低输尿管蠕动，使输尿管内尿液郁滞，压力增高，形成生理性梗阻，这都有助于肾盂肾炎的发生。例如大肠杆菌具有O、H、K三种抗原，具有大量K抗原的大肠杆菌，特别是K1抗原者易引起肾盂肾炎，因K抗原具有抵制细胞吞噬的作用。,全身性因素糖尿病很易并发感
16、染，尤其是尿路感染的发病率很高，主要是循环损害，糖代谢异常，血糖和尿糖浓度增高等因素，使机体抵抗力降低及对细菌的易感性增加。其他一些疾患如高血压，或长期使用肾上腺皮质类固醇等均易引起肾盂肾炎。,人体对尿路感染既存在着不少易感因素，也存在着许多防御机制，因此，在日常生活中，要尽量避免各种易感因素，充分利用人体的防御机制。 (1)坚持大量饮水 肾脏排泄的尿液，对膀胱和尿道起着冲洗作用，有利于细菌的排出，每天大量饮水，23小时排尿一次，能避免细菌在尿路的繁殖，可降低尿路感染的发病率，这是预防尿路感染最实用有效的方法。在疾病的发作或缓解阶段，每天大量饮水，亦有利于疾病的恢复，饮茶水或淡竹叶代茶饮也有一定的预防作用。,预防措施,(2)注意个人卫生 女性阴部及尿道口寄居着大量细菌，是发生尿路感染的先决条件。因此，要经常注意阴部的清洁，要勤洗澡，且不要用池浴或盆浴，要勤换内裤，在新婚、月经、妊娠和产褥期，尤应注意。女婴要勤换尿布。,(3)去除慢性感染因素 糖尿病、慢性肾脏疾病、高血压等多种慢性疾病，全身抵抗力低，易发生尿路感染，因此，对上述疾病给
