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1、车险人伤理赔理算,人伤案件审核项目,人伤案件中重点审核的是法释第十七条规定和保险合同规定的十四个项目，这十四个项目按伤者的损伤程度的轻重可以分为三大类 受害人受到一般伤害的损害赔偿范围 受害人因伤残的损害赔偿范围 受害人死亡的损害赔偿范围,人伤案件审核项目,一般伤害的损害赔偿范围：医疗费（含后续医疗）、误工费、护理费（住院期间）、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费 伤残的损害赔偿范围：在一般伤害损害的赔偿范围基础上，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、康复费、护理费（含住院期间和出院后仍有护理依赖的）、后续治疗费 死亡的损害赔偿范围：丧葬费、被抚
2、养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费，如果非当场死亡的，则涉及一般伤害的部分赔偿项目,医疗费的审核,法释第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。” 请结合当地医保政策,医疗费的审核,医疗费计算的截止时间：一审法庭辩论终结前实际发生的数额
3、 实践中还可能出现以下二种情形： 第一、受害人在一审法庭辩论终结后伤情没有治愈，肯定要进一步治疗 第二、受害人在一审法庭辩论终结后伤情虽然稳定或者基本痊愈，但是仍然需要进行后续治疗或者进行器官功能恢复训练,医疗费的审核,就诊医院：法释中对就诊医院和转院没有限制性的条文 保险公司应提前介入跟踪，提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院，避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或经保险人的同意。注意转院的原
4、则把握住合情合理，有利于伤者治疗和康复，减少伤残程度。,医疗费的审核,医疗费具体项目的审核：参照当地医保目录 挂号费：自费项目（病历工本费、磁卡工本费等） 门诊观察治疗费：门急诊观察治疗室的费用只要符合医保规定均可列入保险赔偿 医药费：包括中药、中成药、西药，限于当地医保药品目录范围，若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用，比如输血费 检查费：确定检查项目的必要性和合理性 治疗费：原则上，只要是与治疗损伤有关的治疗技术的费用就可以列入赔偿,医疗费的审核,6医院护理费：只要伤情符合护理级别，医院收费符合物价和医保部门的规定，原则上应予以承担，参照当地的实际护工收费标准 7医疗服务设施费用：
5、医疗机构提供的，伤患者在接受诊断治疗和护理过程中必需的生活服务设施 8救护车费和救护出诊费：有些地方属非医保项目，请注意 9必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费：这部分容易出现较多水分 10材料费:常规材料费、特殊材料费（内固定材料）按医保规定执行，进口的无替代的，价格参照国产普及型价格,医疗费的审核 （门诊留观）,根据病情需要住院治疗，但暂时没有床位，而又需要不间断的治疗的伤者，经门诊医师的同意住进门急诊观察治疗室。 伤者的生命受到严重侵害后危在旦夕，需要随时观察抢救，以及经过抢救暂时不宜移动的伤者，只能暂时在门急诊抢救室进行各种抢救，待渡过危险期，可以移动后再搬入病房。 伤者的伤情一
6、般，属于住院也可，不住院也行，加之病房病床紧张，在门诊观察室进行治疗，只要伤者的目的是治疗损伤，没有其他的不良目的，原则上也可列入赔偿。 对一些伤者的损伤情况的检查结果需要较长时间才能出来，而伤者远道而来，往返极不方便，经门诊医师同意往进门急诊观察病床上，对此类的门急诊观察床位费可以列入赔偿。 相关费用：经过允许的观察期间的护理费、伙食费、误工费等视伤情需要可以酌情给予考虑,医疗费的审核 （门诊留观）,经查证并有证据证明以下几种情况的门诊观察室治疗费不能列入赔偿： 伤者伤情较轻，医院外科门诊医师只作了一般的门诊处理，没有同意住进观察室，床位费原则上不予赔偿，应予剔除。 对某些县级以下医疗部门，
7、由于管理比较混乱，应重点引起重视，对那些交了观察费就能入住观察室、一些小伤大养、无伤住院的情况，经核实，其在此期间的费用不应予以赔偿。 伤者的损伤极轻，由于种种心理作用或其它非正常目的，托关系找门诊医师同意住进门诊观察室，并在此期间进行各项不必要的检查、乱开药，故意扩大治疗费用，其不合理、不必要的门诊观察治疗费予以剔除。,医疗费的审核 （医药费）,医药费审核时原则上重点把握以下几点： 对不属于劳动和社会保障部核准的药品目录的药品予以剔除。 乙类药品自负比例部分予以剔除，此条适当把握，和保单约定有冲突。 药品目录中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依
8、据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔除。 药品目录中标注为“限二线用药”的药品，应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。否则，应予以剔除。 经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的医院制剂目录，并按相应规定核定。否则，应予以剔除。,医疗费的审核 （医药费）,紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。 被列入药品目录中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。 对虽在药品目录之内，但药品收费超过各地物价部门核
9、定的收费标准的部分，应予以剔除。 各类用药应符合医学用药规范，应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。,医疗费的审核 （医药费）,各类用药应与交通事故创伤有关，对无关的用药应予以剔除。 对伤者原发疾病的治疗用药，应予以剔除。 对交通事故创伤导致原疾病加重，不经治疗难以治愈或有生命危险的，应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。 对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。 对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。,医疗费的审核 （检查费）,结合
10、基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，赔付必要的合理的检查费 检查设备的功能与伤者伤情毫无关系的，此项检查费应予剔除。 对伤者恶意进行了多项的全方位的检查，检查的项目大部分与损伤无关，对不合理的、与损伤无关的检查费用应予以剔除。 对医保规定不予支付费用大型医疗设备的检查、检验，一律予以剔除如：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、临床基因扩增（PCR）检验等。,医疗费的审核 （检查费）,对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除。如：CT、MRI、SPEC、ECT、心脏及血管造影X线机、彩色多普勒仪、左心
11、室超声三维彩色图、脑电图、胃镜、直线加速器。比例自负适当把握，胃镜不属10大项目。 检查加急费予以剔除。 凡与病程记录无关的、对临床伤情的诊断治疗没有价值的、无报告单的检查、化验所发生的费用应予以剔除。对化验费用中医保规定的自负比例部分，予以剔除。 对各地劳动保障部门通报的没有检查资格的大型医用检查设备的检查费用，应予以剔除。 监护仪所具备的检查功能一律不得以各种名义分解收费，如有分解的应予以剔除。,医疗费的审核 （治疗费）,治疗与损伤无关的疾病治疗费用予以剔除。但损伤治疗过程中，损伤对某些原发疾病有明显加重的，或使用的药物对原发疾病有影响的适当考虑一定的疾病治疗费用。 对医保规定不予支付的治
12、疗项目的治疗费用，应予以全部剔除；对医保规定应自负的部分治疗费用，自负部分应予以剔除。 应用各种大型治疗设备的治疗，其伤情必须符合相应的治疗指征，必须符合医保使用规定，并有相应的审批手续。对不符规定的应予以剔除，符合规定的，但自负比例部分也应予以剔除。,医疗费的审核 （治疗费）,治疗费的各项费用中超过医保和物价规定价格标准以上的费用应予以剔除。 对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，对各地医保规定的自负比例部分，应予以剔除。 物价部门规定的不得单独收费的一次性医用材料，应予以剔除。 物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料（含植入性材料），对医保规定的自负比例部分
13、，应予以剔除。,医疗费的审核 （医疗服务设施费）,住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费及门诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用。医院不能再向伤患者单独进行收费。 床位费：普通病房、血液病房、监护病房、抢救病房、急诊观察、超过普通标准的床位费。原则上伤情确定不同阶段的病房床位，床位费超过物价和医保规定的部分应剔除。 住院时间计算：按计入不计出的原则，和医院的计算方法一致。 附加收取的诸如取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费等一律予以剔除。 对部分地区物价和医保部门核定的监护病房中含有的各种材料费，如医院清单中仍有重复收费部分应予以剔除。 病房根据
14、标准应配备的设备不得另行收费，如有应剔除。,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治疗费）,法释第十九条第二款中规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。由于现行第三者责任险条款均采用的是一次性赔偿结案原则，对三责险赔偿后再增加的任何费用不再承担赔偿责任，故在实务中大都采用与医疗费一并赔偿的办法，在条款中康复费、整容费和必要的营养费这三项有一定的赔偿限额限制，在合理确定这些费用时，应注意以条款中约定的赔偿限额为限,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治
15、疗费）,器官功能恢复训练所必要的康复费： 康复指综合地、协调应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复 康复治疗方法：物理疗法（PT）：物理、体育、运动疗法作业疗法（OT）：功能训练、心理治疗、职业训练及日常生活训练语言治疗：失语、构音障碍及听觉障碍的患者心理治疗：对心理、精神、情绪和行为有异常患者进行个别或集体心理调整或治疗康复护理：如体位护理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械的使用指导等，促进康复、预防继发性残疾康复工程：利用矫形器、假肢及辅
16、助器械等以补偿生活能力和感官的缺陷职业疗法：就业前职业咨询，职业前训练传统康复疗法：利用传统中医针灸、按摩、推拿等疗法，促进康复,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治疗费）,器官功能恢复训练所必要的康复费： 法释第十九条中的“器官功能恢复训练所必要的康复费”仅指为使伤者遭受损害的器官功能重新恢复而进行的训练，包括物理疗法、语言疗法以及作业疗法中的“功能训练”（认知功能训练，手足功能训练）所支付的费用。至于心理治疗、职业疗法所付出的费用不包括在“器官功能恢复训练所必要的康复费”之内，对伤者因人身伤害而遭受的心理痛苦而需要心理治疗所需要的费用，属于精神损害范畴，不在物质赔偿范围之内。 康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担。注意严格把握指证，以神经系统损伤最为常见。,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治疗费）,适当的整容费： 伤者的面容由于事故造成毁容的，在治愈标准上应以治疗到损伤前的容貌情况为终结。(此处实际操作
