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1、浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 滕晓东滕晓东 一） 膀胱解剖组织学一） 膀胱解剖组织学 膀胱是中空的器官，空虚时是倒悬圆锥形，扩张时呈 球形。成人膀胱容量300500ml。大体分为顶部、体 部和底部。顶部朝前上方，后下部为底部，顶-底之间 为体部。膀胱底部粘膜面可见由双侧输尿管开口及尿 道内口之间的三角区域称为膀胱三角。 膀胱组织学分为粘膜、肌层和外膜组 成 膀胱组织学分为粘膜、肌层和外膜组 成 粘膜被覆上皮 尿路上皮urothelium （移行上皮）收缩时 粘膜被覆上皮 尿路上皮urothelium （移行上皮）收缩时 810层（67层）扩张时 23层（组织扁平810层
2、（67层）扩张时 23层（组织扁平） 表层 单层卵圆形、嗜酸-伞状细胞表层 单层卵圆形、嗜酸-伞状细胞 中层 立方/矮柱状、核卵圆形、界清中层 立方/矮柱状、核卵圆形、界清 底层 单层立方、贴于基板底层 单层立方、贴于基板 固有层固有层 血管、淋巴管、弹力纤维 平滑肌孤立束状或连续分布 肌层 内纵层、中环形、外纵形肌层 内纵层、中环形、外纵形 外膜 疏松结缔组织，可见神经节外膜 疏松结缔组织，可见神经节 二）尿路上皮反应性病变及膀胱炎尿路上皮反应性病变及膀胱炎 在慢性炎症及其它慢性刺激下尿路上皮可发生反 应性改变，可单独存在或合并存在，同时各种致 病因子可引起膀胱炎症，表现为不同组织学特征 在
3、慢性炎症及其它慢性刺激下尿路上皮可发生反 应性改变，可单独存在或合并存在，同时各种致 病因子可引起膀胱炎症，表现为不同组织学特征 膀胱常见病变病理诊断-尿路上皮反应性病变 2.1.1布氏巢及囊性膀胱炎布氏巢及囊性膀胱炎 尿路上皮的基底细胞层增生，进而向粘膜下层出 芽性生长，并形成实性的细胞巢称为布氏巢 （Von Brunn巢） 细胞巢中心囊性变称囊性膀胱炎，由数层尿路上 皮组成而无明显异型，囊性膀胱炎没有真性的腺 腔形成。 布氏巢及囊性膀胱炎布氏巢及囊性膀胱炎 囊性膀胱炎常呈小叶结构，膀胱内可见较大囊肿 样病变，但病变不延伸进入膀胱肌层。 鉴别诊断 巢状型尿路上皮癌 微囊型尿路上皮癌 癌 2
4、.1.2腺性膀胱炎腺性膀胱炎 膀胱表面尿路上皮向其下的固有层凹入并发生 腺性化生，形成的囊壁被覆上皮为柱状的上皮 时称腺性膀胱炎，腺体大小较一致，细胞形态 温和，罕见核分裂 普通型 腺腔衬覆立方 或柱状上皮， 其周围绕以数 层尿路上皮， CK7阳性，而 CDX2和CK20 不表达 肠型占绝大多数 腺体周围缺乏尿路上皮，腺腔被覆高柱状分泌黏液的 细胞，其间散在杯状细胞很像肠粘膜 有时病灶处可有细胞外黏液 ，易误诊为癌 外渗的黏液中无上皮细胞，化生腺体无异型性及无肌层 浸润 许多文献提及的腺性膀胱炎就是肠型 肠型 有时病灶处可有细胞外黏液 ，易误诊为癌 外渗的黏液中无上皮细胞，化生腺体无异型性及无
5、肌层 浸润 肠上皮化生 ：可为腺性膀胱炎改变，更应为膀胱表 面上皮的化生改变，并且可以累及整个膀胱黏膜 化生细胞CDX2和CK20阳性，CK7阴性，提示其为真 正的肠上皮分化 肠上皮化生和腺癌常共存，可能参与了膀胱腺癌的发 生 Ming-Tse Sung:Divergent pathway of intestinal metaplasia and cystitis glandularis of the urinary bladder 膀胱常见病变病理诊断-尿路上皮反应性病变 膀胱的尿路上皮（移行上皮）被鳞状上皮取代，可分 为非角化及角化，非角化在女性多见，而更为有意义 的是角化性鳞状化生常称之
6、为白斑，是膀胱鳞状 细胞癌发生的基础。 2 .1.3 鳞状化生鳞状化生 膀胱常见病变病理诊断-尿路上皮反应性病变 慢性炎症、结石等长期慢性刺激引起 最常见于曾做过手术的部位 可为局灶性亦可弥漫性 表现为膀胱腔面息肉状或乳头状病变 2 .1.4肾源性化生肾源性化生-肾源性腺瘤肾源性腺瘤 小管状、囊状结构，小管和囊腔被覆小而一致 的立方到低柱状上皮立方到低柱状上皮 乳头结构，表面和衬于囊囊内的钉突细胞钉突细胞 小管状周围常有明显的基底膜 有时可见伴有丰富透亮胞质的细胞 小管间间质水肿和不同程度炎细胞浸润 PAX2和PAX8是肾源性腺瘤的特异性标记 当细胞出现核增大、核深染和核仁明显等不典型 特征时
7、命名 文献18例报道并随访，无1例发展为膀胱腺癌或 CIS，认为尽管细胞学出现不典型性特征，但病变 小、境界清楚、局限于固有层内、无核分裂象和 坏死存在，以及炎性和水肿性间质支持肾源性腺 瘤 不典型肾源性腺瘤不典型肾源性腺瘤 Liang Cheng:Atypical Nephrogenic Metaplasia of the Urinary Tract A Precursor Lesion? 膀胱常见病变病理诊断-尿路上皮反应性病变 2.1.5、Mullerian 源性异位腺体增生源性异位腺体增生 Mullerian 源性增生包括异位子宫颈内膜，子宫内膜、 输卵管内膜 常见于生育期妇女的子宫后
8、壁，亦可见前列腺癌雌激 素治疗后男性病人，女性病人月经期可出现持续血尿 组织学表现主要在膀胱肌层见分化良好的异位腺体 （宫颈、子宫内膜、输卵管内膜）缺乏间质成分，少 数腺体有小管状结构，可扩大呈囊腔，腔内可见分泌 物、出血，中性粒细胞及周围组织细胞反应 异位腺体增生改变，大小不等，有时可囊状扩张，腺 腔内含有明显黏液 与浸润性腺癌的鉴别很重要：宫颈腺癌浸润或膀胱原 发高分化腺癌 病史，腺体形态和细胞异型，促纤维性间质病史，腺体形态和细胞异型，促纤维性间质 HBME-1、ER和和PR强阳性，强阳性，Ki67低低 2 .1.5.1宫颈内膜异位症宫颈内膜异位症 异位内膜腺体常为增生期子宫内膜，偶见分
9、泌期 子宫内膜，间质围绕腺体，也可见吞噬铁血黄色 素组织细胞 异位内膜可引起纤维性反应，形成一个肿块性病 变 异位内膜腺体表达ER、PR、CK7和CA125，间质 细胞CD10阳性 2 .1.5.2子宫内膜异位症 异位子宫颈内膜，子宫内膜、输卵管内膜混合时称 Mullerian 源性增生 要注意的是上述Mullerian 源性异位腺体亦 可发生化生及恶性变 2.1.6、前列腺腺体异位、前列腺腺体异位 膀胱常见病变病理诊断-膀胱炎症性病变 2.2.1 化疗后膀胱炎化疗后膀胱炎 噻替哌和丝裂霉素C治疗后表层伞细胞不 典型改变细胞增大，空泡变性，出现小核 仁的多核细胞 2.2 膀胱炎膀胱炎 环磷酰胺
10、 急性期：溃疡形成外表面细胞核浆比例增大的 退变，细胞和染色质模糊不清 修复阶段：组织细胞和纤维母细胞聚集固有层并 上皮增厚，分裂相增加，有明显多形性 膀胱常见病变病理诊断-膀胱炎症性病变 2.2.2免疫治疗后膀胱炎免疫治疗后膀胱炎 卡介苗：上皮剥脱及溃疡形成，使上皮有轻度异 型改变，特征性形成肉芽肿性膀胱炎 结核性膀胱炎：无结核性膀胱炎：无卡介苗治疗病史，形成干酪样 肉芽肿和郎罕氏巨细胞，位于固有层，常有溃 疡，可找到抗酸杆菌。 2.2.3 放射性膀胱炎放射性膀胱炎 早期：炎症改变（退行性变）：早期3个月内，细 胞增大，多核，空泡变，可见大的核仁，似癌细 胞，但特征是核有退变，核浆比不增大，
11、核细微 结构不清 后期：瘤样病变-常在数月或数年发生可长 达10年，表现为鳞状上皮增生结节形成，突 入固有膜（不是浸润），同时间质巨细胞形 成（大而多核），最终膀胱壁广泛疤痕形成 膀胱常见病变病理诊断-膀胱炎症性病变 2.2.4 息肉样膀胱炎、乳头状膀胱炎息肉样膀胱炎、乳头状膀胱炎 大体似癌 组织上炎症改变尿路上皮正常或轻度增生，下方 间质反应，慢性炎及水肿 2.2.5滤泡性膀胱炎滤泡性膀胱炎 淋巴细胞、单核细胞浸润，淋巴滤泡形成，须与 淋巴肿瘤鉴别 2.2.6嗜酸细胞性膀胱炎嗜酸细胞性膀胱炎 嗜酸细胞及淋巴细胞浸润，可进入黏膜下层，须 与Langerhans细胞增生性炎症鉴别 2.2.7.出
12、血性膀胱炎出血性膀胱炎 膀胱固有层明显出血、水肿为特征 2.2.8血吸虫性膀 胱炎 血吸虫性膀 胱炎 慢性炎症伴嗜酸 细胞浸润及虫卵 性肉芽肿。 2.2.9间质性膀胱炎间质性膀胱炎 膀胱粘膜可有溃疡，非特异性炎症浸润固有层、肌层， 大量肥大细胞浸润及片状纤维化，为排他诊断 2.2.10巨细胞性膀胱炎巨细胞性膀胱炎 固有层内间质细胞增生并见核深染的巨核细胞，可双核 或多核，但核分裂少见 2.2.11气肿性膀胱炎气肿性膀胱炎 膀胱黏膜下形成多数充气的囊腔，囊壁少数多核 巨细胞，无内衬上皮 2.2.12 病毒性膀胱炎病毒性膀胱炎 腺病毒和疱疹病毒可感染膀胱引起出血及膀胱炎 多瘤病毒感染也可见于肾或骨
13、髓移植病人，膀胱 黏膜尿路上皮可见核内包涵体 2.2.13 外科手术后膀胱炎外科手术后膀胱炎 一般发生于膀胱电切手术后，中央波浪状坏死，外组织细胞 放射状排列 2.2.13 黄瘤性膀胱炎黄瘤性膀胱炎 黄色肿块，大量泡沫样组织细胞，CD68阳性 膀胱常见病变病理诊断-尿路上皮反应性瘤样病变 2.3.1软斑病软斑病 为多发性结节或斑块状，类似肿瘤，固有膜的浅 层内有嗜酸性胞浆的巨噬细胞聚集，并有特殊的 细胞浆内包涵体（Michaelis-Gutmann包涵体）伴 淋巴细胞、浆细胞浸润 2.3.2淀粉样病淀粉样病 临床及肉眼极似癌 同其他部位一样，为固有膜和浅肌层内淀粉样物 质沉淀，周围异物巨细胞反
14、应 2.3.3黑病变黑病变 膀胱黑病变为 极少见的良性 病变 发生43-86岁， 男女都可见， 常有慢性病史 FontanaMasson staining FontanaMasson staining In summary, simple melanosis of the urinary bladder is a rare lesion affecting adults often associated with urinary symptoms. Although considered benign in the absence of melanocytic atypia or epithelial lesions, regular follow-up with cystoscopies and biopsies may be prudent. 谢谢！
