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1、肺部感染-胸腔积液 护理查房,主要内容,概念及发病机制,护理诊断/问题,护理措施及依据,健康教育,病史,病 史,老年，男性，87岁 主诉：间断胸闷气短十余年，加重伴胸痛、咳嗽、咳痰恶心、呕吐一天。 护理查体：T:36.7 、P:88次/分、R:25次/分、BP:126/84mmHg、SPO2:95%； 左下肢截肢术后 既往史：冠心病病史十年； 神志清楚，呼吸平稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄 染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。,辅助检查,影像学检查: 肺部CT示：1.两肺间质行炎症 2.双侧胸腔积液，两肺下页后基底段压迫性肺不张，3.心脏增大，4.主动脉、冠状动脉硬化。 心彩超示：1.左心功能降
2、低， 2.主动脉瓣钙化并少量钙化 3.肺动脉高压（轻度） 心电图示：1.窦性心律 2.前壁心梗 3.下壁 心梗 4.ST-T段改变,护理评估,护理评估及措施： 评估: 导管评分6分 跌倒坠床评分4分（乏力、利尿药物） 压疮评分17分 自理能力评分35分,实验室检查,血球分析示：中性粒细胞计数 7.1*109/L， 中性粒细胞百分比75.6%， 血凝分析示：纤维蛋白原：5.21g/L， 凝血酶原时间：14.4秒 D2聚体： 0.85mg/L,天天向上的第五组,天天向上第五组,汇报病史,入院第一天（10.12） 遵医嘱予以一级护理，病危，低盐、低脂饮食，心电监护，氧气吸入，血氧饱和度监护监测血压B
3、id， 1.0.9%氯化钠注射液 100ml 盐酸氨溴索粉针30mg Q12H 2.可乐必妥注射液 0.5g 3. 0.9%氯化钠注射液 50ml 欣康注射液20mg 泵入 4. 0.9%氯化钠注射液 100ml 益索 0.2g 5. 0.9%氯化钠注射液 100ml 哌舒西林4.5g Q8H,入院第一天护理问题,1. 焦虑：与环境不熟悉有关。 护理措施：（1）介绍病区环境，同室病员，消除其陌生感。 （2）介绍管床医生、护士，主任等 （3）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法 （4） 尽量满足患者合理的需求 2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关 护理措施 ：（1）介绍疾病形成的病因 （2）介绍相
4、关治疗处理措施 （3）介绍相关检查的目的 （4）告知患者多饮水，勤排尿以减轻不适症状,入院第二天（10.13）,继续抗炎扩管化探治疗，托拉塞米20mg静推联合螺内酯20mg qd口服。 完善胸腔积液定位B 超定位检查，右侧8cm，左侧6cm，与家属沟通，于17:40行右侧胸腔穿刺引流术。术中顺利，引出血性胸腔积液700ml。患者自述胸闷气憋，咳嗽症状较前缓解。SPO2 ：98% 护理指导：1.告知患者及家属防脱管注意事项。2.加强营养，给予高蛋白饮食。,请大家带着问题继续学习,1.该患者属于哪种胸腔积液？ 2.胸腔引流管患者护理的注意事项？ 3.胸腔穿刺抽液，每日不超过 ml为宜。 3.针对此
5、患者，我们护理的哪里不到位？,天天向上第五组,天天向上第五组,概念,胸膜腔 (pleural space) 是位于肺和胸壁 之间的潜在腔隙。 胸液 胸膜腔内的少量液体 正常：1315ml 润滑作用,胸膜腔示意图,胸腔积液,任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。 我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此
6、种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。,天天向上第五组,胸水的循环机制正常情况下,产生壁层毛细血管的滤过 排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵） 脏层胸膜对胸水循环的作用较小,胸腔积液的病因,胸膜毛细血管内静水压增高漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液 如肝硬化低蛋白血症 胸膜通透性增高渗出液 如胸膜炎症 壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞 胸膜损伤血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂,胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见
7、。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。,天天向上第五组,临床表现,症状的轻重：取决于积液量和原发疾病 呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、干咳结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不
8、全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿,注意事项,胸腔穿刺抽液：对于中、大量胸腔积液，伴有明显症状者，应给予穿刺抽液，每日抽液量不超过1000ml为宜。如为急性脓胸，除反复抽脓外可采用胸腔闭式引流。,天天向上第五组,主要护理问题,1、胸痛 与胸腔穿刺术有关 2、气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜 增厚有 关 3、体温过高 与肺部炎症有关 4、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸 腔积液引起高热、消耗状态有关 5、舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关。 6、 焦虑 与疾病时间长、病情反复有关,胸痛： 1、协助病人取患侧卧位 ， 2、必要时用宽 胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。 改善呼吸功能
9、： 1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜 2、保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。 3、体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。 4、给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。 5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸 6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。,1).降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。,2).休息： 休息可减少能量的消耗，有利于机体的康
10、复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、 环境安静、空气流通等。,发热的护理,1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。 2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。 3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。 4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。 5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食,营养失调的护理:,病人的体位 术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。,引流管的长度与固定 引流管的长度以
11、能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。 保持引流通畅 定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进肺扩张。,健康教育,避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气 ； 饮食应清淡富含纤维素，保持大便通畅； 劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活动，如打球、跑步等； 保持心情愉快，避免情绪波动；,天天向上的第五组,引流管的拔除及注意事项 胸腔引流管安置一般4872小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，
12、24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。,健康教育,吸烟者戒烟； 若出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急等气胸复发征兆时，及时就诊； 一般治愈出院不需回院复查，每日做数次手臂和肩的全范围关节活动，防止肩关节粘连。,天天向上第五组,健康教育,1）.促使治疗方案的有效执行： 向病人及家属解释本病的特点及目前的病
13、情 2）.休息与活动： 指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。 3）.加强营养： 向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。,出院指导,1.活动与休息 1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染 2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8小时 2.正确用药 1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。 2）用药物若有异常反应请及时就诊。,
14、3.饮食与营养 1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。 2）注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。 3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。 4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。 4.自我保健与复查 1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。 2）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊。,2、留置闭式胸膜腔引流的病人引流管脱出，首先要： A.立即报告医生 B.用凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口 C.把脱出的引流管重新插入 D.给病人吸氧 E.急送手术室处理,天天向上第五组,思考题,Thank You !,
