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1、自愿戒毒协议甲方(医院)： 乙方(戒毒人员)： 根据中华人民共和国禁毒法和戒毒条例等法律法规，为规范戒毒医疗工作，提高戒毒诊疗水平，切实保障甲乙双方合法权益，双方签订本协议，共同遵守协议条款。一、甲方义务(一)符合卫生行政部门规定的条件，经所在地省级卫生行政部门批准，具备开燕尾服戒毒医疗服务的资质。(二)戒毒治疗方法、措施符合卫生行政部门有关规定。(三)按照卫生部制定的诊疗规范，采取药物治疗、心理干预、行为矫治等治疗措施，针对乙方具体情况制定戒毒治疗方案。根据诊疗科目、诊疗条件及临床需要兼顾对乙方其他疾病的治疗。(四)戒毒医疗使用的药物、制剂、医疗器械等符合国家的关规定。(五)依法告知戒毒人员
2、治疗方案、效果、医疗风险和费用及其他戒毒医疗要求等。(六)依法保护戒毒人员的隐私，对其个人信息保密，不侮辱、歧视戒毒人员。(七)按照有关规定，对戒毒人员进行艾滋病、肺结核、肝炎、性病等传染病的检测，并进行传染病防治知识教育和咨询。(八)按照戒毒医疗机构所在地政府价格主管部门及卫生行政部门有关规定收取医疗费用。(九)戒毒医疗期间，乙方由于吸毒症状出现难以预料或防范的自伤、自残、自杀等行为，或突发严重躯体疾病，甲方应当立即告知家属，积极抢救治疗。二、甲方权利(十)根据戒毒医疗需要，为防止毒品等违禁物品进入医疗机构，可以检查乙方身体及其携带物品。经检查发现的可疑物品交由公安机关处理。(十一)戒毒医疗
3、期间，发现乙方有危及自身或他人安全的行为时，可以对其采取必要的临时保护性约束措施。(十二)有下列情况之一的，可以终止对乙方的戒毒治疗：1、不遵守管理制度，严重影响医疗机构诊疗秩序和正常工作的；2、无正当理由不接受规范治疗或不服从合理治疗安排的；3、发现其他严重并发症或者疾病不适宜继续接受治疗，或戒毒医疗机构不具备救治能力的；4、拖欠医疗费或戒毒疗程结束后，不办理出院手续的。三、乙方义务(一)乙方不得将以下物品带进医疗机构，因私自携带导致不良后果的，责任自负：1、麻醉药品、精神药品等违禁药品；2、刀、剪、绳索以及电器等危险用品；3、烟、酒、食品、饮料等日用生活用品。(二)乙方携带的现金、银行卡、
4、各种证件、贵重物品等，由甲方指定的工作人员登记造册，统一保管。未经登记保管丢失的，责任自负。(三)配合接受体格检查及其他相关医疗检测，提供真实病史。 因隐瞒、编造病情影响戒毒治疗的，或治疗期间私自使用违禁药品造成严重后果的，责任自负。(四)遵守医疗机构规章制度，尊重工作人员，讲文明礼貌，服从管理。在医护人员的监督下服药，不得擅自索要药物。如需与外界联系，须经工作人员批准。(五)爱护医疗场所设施、装备，损坏公物的要按价赔偿。(六)戒毒治疗期间如出现危重病情，家属接到通知后应当立即配合甲方进行抢救和治疗。(七)按照规定缴纳医疗费等各项费用。四、乙方权利(八)吸毒成瘾是慢性复发性脑病，乙方有权力接受
5、科学合理的综合治疗和康复，防止复吸。(九)乙方对以下事项享有知情权：1、戒毒治疗方案及费用；2、戒毒治疗过程可能会出现的药物不良反应；3、戒毒治疗存在的潜在风险；4、法律法规已有规定的。(十)戒毒治疗期间生活必需品及部分食品，由戒毒医疗机构工作人员统一代购。本协议有效日期从签订时生效至出院时终止。甲方代表(医院负责人)： (签名) 年 月 日乙方代表(戒毒人员/监护人/委托代理人)： (签名) 年 月 日入院戒毒记录门诊号 住院号 基本信息姓 名性别男 女年龄岁民族汉族其他民族 婚姻状况未婚 未婚同居 已婚/再婚 离婚 丧偶 其他(请注明) 身份证号出生地 省(自治区/直辖市) 市(地) 县(
6、市区) 现居住地 省(自治区/直辖市) 市(地) 县(市区) 文化文盲 小学 初中 高中/中专 大学/大专 大学以上职业无业 个体经营 娱乐场所 演艺 交通运输 公务员 自由职业 农民外出务工 在校学生 企事业职工/工人 外企/合资 其他(请注明) 联系人姓名关系联系电话病史供述者关系联系电话可靠程度可靠 一般 不可靠病史供述者签名住院次数首次 再次 3次或以上入院日期年月日主诉现病史初次滥用药物时间年月日末次滥用药物时间年月日时分戒断反应出现时间年月日时分 未出现末次滥用药物名称末次滥用药物剂量最长操守时间实际吸毒时间戒断反应症状：(多项选择，须回答)畏寒 恶心 呕吐 喷嚏 流眼泪 流鼻涕
7、鸡皮疙瘩 出汗 打吹欠 发热 失眠 骨痛 关节痛 肌肉痛 腹痛 腹泻 情绪恶劣 心慌 震颤 抽搐 自伤自残 其他症状，请注明 无过去12月个月曾经滥用药物：(多项选择，须回答)海洛因 阿片 杜冷丁 二氢埃托啡(口含片) 美沙酮 大麻 可卡因 摇头丸 冰毒麻谷丸 K粉(氯胺酮) -羟丁酸(G毒) 麻黄素(小马) 安钠咖(烫片片) 底料+黄皮曲马多 丁丙诺啡片 安定 三唑仑 联邦止咳露 其他止咳药水，请写出名称 复方地芬诺酯(小白药) 复方甘草片 右美沙芬(美沙芬) 其他药物，请注明 主要滥用药物 首次滥用 获得主要途径 主要使用方式 滥用次数 通常每次用量 通常每次名称或俗称 年龄 选择或描述
8、选择或描述 划选择计算时间单位 请写明重要(单位) 花费1) ，岁， ， ，每日/周/月约次， ( )， 元2) ，岁， ， ，每日/周/月约次， ( )， 元3) ，岁， ， ，每日/周/月约次， ( )， 元4) ，岁， ， ，每日/周/月约次， ( )， 元注：获得主要途径：(1)同伴，(2)亲友，(3)娱乐场所，(4)电话信息，(5)零售药店，(6)个体诊所，(7)医院，(8)便利店/小卖部，(9)其他(注明)主要使用方式：(1)静脉注射，(2)肌内/皮下注射，(3)烫吸，(4)鼻吸，(5)烟熏吸，(6)香烟吸，(7)口服，(8)溶入饮料，(9)其他(注明)如果“主要使用方式”选择“静
9、脉/肌内/皮下/动脉注射”，请回答过去12个月是否与他人共有注射器是 否过量中毒无 有请注明是否经过抢救 首次滥用药物主要原因：(多项选择，须回答)家人或同伴影响/教唆 追求欣快、刺激 认为“时尚” 满足好奇 空虚无聊，为消遗 吸毒环境影响 增加性功能 缓解烦恼、抑郁情绪 被诱骗、逼迫 满足对药物渴求 缓解戒断症状代替其他毒品 其他(注明) 过去12个月滥用药物主要场所：(多项选择，须回答)自家场所 朋友处 暂住地/出租屋 宾馆/饭店 夜总会/KTV歌厅 网吧/游艺厅 洗浴中心/美容院 无固定地点 其他场所(注明) 滥用药物以来精神和躯体的变化：(多项选择，须回答)自私 不知羞耻 爱说谎 生活
10、懒散 不关心家人 明显消瘦 严重的皮肤损害 腹痛 腹泻 其他躯体及精神症状，请注明 既往史既往戒毒史无 有：强制戒毒 次，劳教 次，在本院戒毒 次。传染病史无 有(具体说明) 精神病史无 有(具体说明) 其他疾病史无 有(具体说明) 药物过敏史无 有(具体说明) 个人史幼年时主要抚养人父母 单亲 祖父母/外祖父母 其他亲戚家庭关系和睦 一般 不知 破裂特殊生活事件无 有，请注明 性行为史不洁性行为无 有，请注明 多个性伴侣：无 有 性取向：异性 同性 双向吸毒前性格任性 好胜 怪僻 冲动 倔强 固执 暴躁 自尊差 多疑 外向 好交际自信 爱静 少语 孤僻 随和 其他 月经史初潮岁经期规律不规律，描述 孕产流产：无 有(具体说明) 末次月经时间：年月日家庭史物质滥用史无 有，请注明 精神病史无 有，请
