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1、肝周间隙：综合解剖和病变的CT征象作者:佚名 来源:本站原创 录入:drxiao 更新时间：2007-5-5 9:14:42 点击数：1824 【字体： 】肝周间隙：综合解剖和病变的ct征象肝脏除了裸区，胆囊床和肝门外均有脏腹膜覆盖。该腹膜邻近结构有膈腹膜，小网膜，肝圆韧带等。腹膜下的流体动力学依赖于肝周间隙的解剖，重力和膈下负压，从而会影响发生于此的炎症或肿瘤。该间隙的病变包括异常气体，脂肪性肿块，在ct上产生液体密度的病变和软组织肿块。例如在fitz-hugh-curtis 综合症（fhcs）看到肝包膜有强化，提示有炎症反应。各种病变会通过直接侵犯，腹膜下蔓延或沿淋巴管蔓延而使肝周围韧带受
2、累。正常肝周间隙的解剖知识和病史，ct征象的结合有助于放射科医师做出正确诊断。介绍腹膜腔内通常有少量浆液，大约50100ml。浆液的分布决定于肠系膜的折返，腹腔内的隐窝，重力作用和静水压。正常时膈下静水压是负压，在吸气状态下会更低。这是因为吸气时肋骨的侧运动使上腹部增加的空间要比膈面下移使上腹部减小的空间大得多。腹膜内静水压和隐窝解剖位置的改变使得浆液经体腔向膈下偏移积聚。浆液的分布在腹膜腔内炎症和转移性病变的蔓延中起了很大作用。因此，肝周脓肿，肝周围炎，种植性肝周转移并不罕见。各种病变会通过直接侵犯，腹膜下蔓延或沿淋巴管蔓延而使肝周围韧带受累。在这篇文章我们介绍肝周结构的解剖和病变特征。讨论
3、的专题包括有产生气体密度的病变，产生脂肪密度的病变，液体的聚集，肝周感染，腹膜肿瘤和腹膜下病变。解剖概论肝脏除了裸区，胆囊床和肝门外均有脏腹膜覆盖。该腹膜邻近结构有膈腹膜，小网膜，肝圆韧带等。镰状韧带是上腹前壁和膈下面连于肝上面的双层腹膜结构，在膈下将肝裸区与周围结构分开。镰状韧带的左层延续为左冠状韧带的前层，继续延续为左三角韧带。右层延续为右冠状韧带的前层，继续向下延续为右三角韧带。右三角韧带的后层在下腔静脉沟前面后移行折返为小网膜的前层。左三角韧带的后层折返为小网膜的前层。肝周间隙被这些韧带分割为多个间隙。肝上间隙借镰状韧带分为左肝上间隙和右肝上间隙。两侧的肝周间隙都通过三角韧带分为肝上前
4、间隙和肝上后间隙，这些间隙是相通的。左肝下间隙以小网膜和胃分为前方的左肝下前间隙和后方的左肝下后间隙，后者即网膜囊（小腹膜腔）。网膜囊（小腹膜腔）通过温斯娄氏孔与腹膜腔相通。产生气体密度的病变气腹自发性气腹往往是空腔脏器穿孔的结果，急需外科手术处理。空腔脏器穿孔可由消化道溃疡病，创伤性变，炎症，肿瘤和医源性因素等引起。腹内游离气体可见于腹腔，但在肝前最常见。气腹很少见于良性病变，例如肠破裂积气，纵隔积气向下延伸，或扩张肠袢的漏出。因此腔外气体并不总是肠穿孔的特异征象。ct通过窗宽技术，可作为检测气腹和定位的参考标准。ct还利于检测壁内或腔外的病变，例如肠壁增厚和脂肪线，帮助判断游离气体的来源。
5、然而，考虑到费用和辐射问题，怀疑有气腹时并不总是首选ct。卡拉兹氏征（间位结肠综合征）即指肠管介于肝膈之间，有临床症状。据报道该病全世界患病率为0.025%-0.28%。结肠活动度增加，肝体积缩小，悬韧带松弛，膈神经麻痹，甚至是肥胖都会使肠袢移位至正常的肝间隙。膈下肠管内的气体会被误作气腹。ct可很好地鉴别卡拉兹氏征（间位结肠综合征）和腹膜后腔积气。卡拉兹氏征可能会有呕吐，腹痛，腹胀和便秘等一系列症状，需要治疗时，可采取卧床休息和鼻胃减压等保守疗法。产生脂肪密度的病变畸胎瘤破裂由于有厚厚的包膜，囊性卵巢内畸胎瘤很少会自发性破裂。腹腔内囊性畸胎瘤破裂有两个主要临床表现：即急性腹膜炎和慢性肉芽肿性
6、腹膜炎。前者是由瘤内容物的突然破出引起，后者源于皮样物质的慢性漏出，在临床上更常见。在影像上观察到畸胎瘤壁不连续可诊断为畸胎瘤破裂。慢性肉芽肿性腹膜炎的影像学表现较罕见，包括腹水，网膜模糊浸润，包绕着网膜有炎性肿块。这些征象类似于癌性或结核性腹膜炎。在腹膜腔内观察到脂性植入物可作出诊断。脂肪瘤和脂肉瘤脂肉瘤可源于身体含脂肪的任何部位。它是腹膜后最常见的恶性肿瘤之一。然而，肠系膜和腹膜的原发性脂肉瘤却很少。脂肉瘤和脂肪瘤在影像上甚至在病理上都很难鉴别。腹膜后脂肪包块易和肝周包块混淆。有关glisson囊内假性脂肪瘤的报道很少。据认为是源于结肠脂肪（网膜的附件）的分离片段，其退化并在移居膈下肝上之
7、间时有纤维囊包裹。当假性脂肪瘤凸出于肝表面时，大体观类似于转移性结节。在ct上表现为边缘规则的结节，中心有脂肪密度或软组织密度。近腔静脉脂肪近腔静脉脂肪是指局部脂肪在接近肝静脉汇合入下腔静脉处聚集在正中，在所有做腹部ct的成人中约0.5%形似腔内的脂肪肿块。该改变可能是正常变异，更常见于肝硬化的病人。网膜梗死同胆囊炎，阑尾炎，憩室炎等急腹症相比，网膜的梗死相对少见。其病因学不详，但据报道网膜有异常动脉血供，受腹内压影响静脉迂曲，进餐后血管充血密集。该病好发于右侧，左侧也可见。右网膜血供在胚胎学上的变异使静脉容易形成血栓，从而右网膜也就成为网膜梗死的好发部位。ct显示在网膜有脂肪肿块密度不均匀，
8、混杂有软组织密度影。肝内网膜的填塞在肝胆手术中网膜常作为填塞物，其在术后的病人看似肝内脂肪病变。肝周液体的聚集腹水是腹膜腔内液体的异常增多，75%的病例是由于肝硬化，10%源于腹腔肿瘤性病变，5%是心力衰竭引起。血液，尿液，乳糜，胆汁和胰腺黄疸等较罕见。腹水呈低密度（020hu），在性质和病因上不易区分。某些特征性的辅助征象如肝硬化和结节性腹膜增厚有助于明确腹水的来源。ct值高于20hu提示腹腔积血（图9）。急性腹腔内出血是高密度的（2090hu），几天后由于凝血块的裂解ct值会减低。其他高密度的原因有结节性腹水和消化道或泌尿系统造影剂的渗出16。由于结节性腹水含有蛋白和细胞成分，其ct值可高
9、到2045hu。肝周感染肝周间隙的感染性病变包括肝周脓肿和腹膜炎，脓肿是纤维蛋白渗出物，网膜或邻近的脏器将炎性液体积聚在一起形成的。腹膜炎是腹腔和其内器官浆膜层的炎症。肝周围炎即肝包膜的炎症是一类局限于肝周间隙的腹膜炎。肝周脓肿肝周脓肿的定位取决于腹腔内陷窝的解剖和腹腔压力梯度，可发生于右肝下间隙，右膈下间隙，网膜囊和左膈下间隙。右侧肝下和膈下脓肿的发生率是左侧的23倍，原因是由盆腔来的炎症经由右结肠旁沟，而左结肠旁沟较浅，膈结肠韧带限制炎症蔓延。莫瑞森氏陷窝，即最悬垂的陷窝，是肝周脓肿最好发的部位。炎性物质可沿着肝下缘或侧面从莫瑞森氏陷窝扩散至右膈下间隙。肝周结核性脓肿肝周结核性脓肿可在ct
10、上呈中度强化，壁薄，光滑，有小的分隔。该病变也易发生在右肝下间隙，伴有相邻腹膜光滑，增厚，有强化和淋巴结病。胸腹腔内炎症细胞的吸收要通过淋巴管道，由于在右膈下间隙比在左膈下间隙更广泛，因此更容易在右肝周间隙形成继发于肺和腹膜结核病的二次感染。放线菌病放线菌病是一种主要由放线菌引起的慢性炎症。放线菌为主要生长在口腔，结肠和阴道的一类厌氧，革兰氏染色阳性菌。事实上粘膜破裂可使身体的任何部位发生感染。主要特征是在化脓灶周围包绕有致密的纤维组织，个别会与相邻器官形成瘘和窦道。虽然瘘和窦道并不都普遍存在，但在放线菌病的晚期常见到有瘘形成。由于放线菌病的生物学行为具有侵袭性，在ct上可表现为浸润性肿块。在
11、肿块的固体成分中有大量的肉芽组织和致密纤维组织，注射对比剂后可明显强化。肿块有时会呈小的薄环样强化，可认为是小脓肿。因为放线菌株很少经由淋巴系统播散，该病呈广泛的炎性浸润，但并不播散至整个腹腔。放线菌病没有腹水，或很少量。有瘘和（或）窦道，没有或有少量的腹水，区域性淋巴结病，这三者有助于放线菌病和恶性肿瘤的鉴别诊断。包虫病包虫病是指棘球绦虫的幼虫引起的寄生虫性的感染。发生在人类的包虫病有两大主要类型：即囊型包虫病和泡型包虫病，前者主要由细粒棘球绦虫引起，后者主要由多房棘球绦虫引起，后者不常发生。囊破裂后感染而形成肝周脓肿。肝周围炎肝周围炎是指肝包膜的炎症，典型的伴有盆腔的炎性疾病，即所谓的fi
12、tz-hugh-curtis 综合症，其原因是盆腔炎症播散到腹腔。典型的症状是突发右上腹疼痛，易与急性胆囊炎和胸膜炎混淆。据报道，在动态ct扫描时fitz-hugh-curtis 综合症表现为沿肝前面持续强化。前期的强化说明感染的肝包膜有增强的血流，延迟期的强化说明包膜早期的纤维化。腹腔镜下见到肝周围炎，宫颈涂片和盆腹腔液体中没有淋球菌和沙眼衣原体，此两项均可证实fitz-hugh-curtis 综合症的诊断。据报道一患系统性红斑狼疮和肝周围炎的病人，其肝包膜也有类似的强化。依据我们的经验，沿肝包膜的强化可发生在任何引起肝周围炎的病变，例如穿孔型胆囊炎，穿孔型肝脓肿，结核性腹膜炎和肝脏的放疗。包膜强化也可发生于腹膜转移癌，斑块状或结节样软组织肿块伴有包膜的中度强化更支持转移癌。此有助于转移癌和肝周围炎的鉴别诊断。某些病如脂肪肝和（或）肝细胞癌经碘化罂粟油治疗后也可有肝包膜的强化。阳气决定着脏腑的工作能力，而脏腑的工作能力又决定着身体的健康状况和寿命，所以说，想要身体好一点，寿命长一点，就要学会保护好我们的阳气，增加阳气。健康人晒晒太阳，就能吸收到充足的阳气了，但对于老年人和体质特别虚弱的人来说，恐怕吸收来的阳气也不够解燃眉之急的
