人为因素培训教材()

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1、人为因素复训培训人为因素复训培训 20201515年年3 3月月 民航法规对人为因素复训要求 CCAR-145R3 第第145.29条条 培训大纲和人培训大纲和人 员技术档案员技术档案 对人为因素复训要求如下：对人为因素复训要求如下： 对有关的民航法规、国家或行业标准、 专业知识、工作程序和维修人为因素知 识发生的修订或变化进行更新培训，并 且至少每两年对所从事的工作内容进行 再培训 一、航空安全与人为因素介绍一、航空安全与人为因素介绍 二、人为因素分析理论二、人为因素分析理论 三、三、12条有害的人为因素条有害的人为因素 四、维修差错管理及预防对策四、维修差错管理及预防对策 五、典型案例五、

2、典型案例 一、航空安全与人为因素介绍一、航空安全与人为因素介绍 人为因素（人为因素（Human Factor） 什么是人为因素？什么是人为因素？ 为什么要学习人为因素？为什么要学习人为因素？ 什么是人为因素什么是人为因素？ 狭义的人为因素指的是人机系统中的人这个要素，它包狭义的人为因素指的是人机系统中的人这个要素，它包 括人本身和人与机之间的关系。括人本身和人与机之间的关系。 广义的人为因素是指研究以人为中心的人机系统的学科广义的人为因素是指研究以人为中心的人机系统的学科 或研究方法。或研究方法。 国际民航组织（国际民航组织（ICAO）人为因素定义人为因素定义 人为因素是关系人的学科，关于在工

3、作和生活环境中人为因素是关系人的学科，关于在工作和生活环境中 的人，关于人与设备、过程及环境的关系，关于人与的人，关于人与设备、过程及环境的关系，关于人与 其他人的关系；其他人的关系； 人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利用人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利用 系统工程学框架，通过对人体科学的应用，以寻求人系统工程学框架，通过对人体科学的应用，以寻求人 的最佳表现。其相互关联的目标是效率和安全的最佳表现。其相互关联的目标是效率和安全。 系统界面系统界面 人为因素人为因素 个体中人为因素个体中人为因素 组织中人为因素组织中人为因素 公司政策公司政策 激励机制激励机制 企业文化企

4、业文化 人的能力和极限人的能力和极限 预防人的错误预防人的错误 人为因素的研究领域人为因素的研究领域 人为因素具有多学科性，也属于边缘学科。与人为因素人为因素具有多学科性，也属于边缘学科。与人为因素 相关的学科包括：相关的学科包括： 心理学、生理学心理学、生理学 航空医学、人体测量学航空医学、人体测量学 生物力学、劳动科学生物力学、劳动科学 安全工程学、系统工程学安全工程学、系统工程学 人为因素涉及的学科人为因素涉及的学科 人为因素发展历史人为因素发展历史 在第二次世界大战时，由于军用航空领域面临许多人机在第二次世界大战时，由于军用航空领域面临许多人机 工程问题，开始了人为因素的研究。工程问题

5、，开始了人为因素的研究。 二战后，人为因素研究被广泛应用到涉及重大安全的领二战后，人为因素研究被广泛应用到涉及重大安全的领 域，包括：核工业、化工、石油勘探、域，包括：核工业、化工、石油勘探、航天、民用航空、航天、民用航空、 交通运输、医学外科等。交通运输、医学外科等。 民用航空人为因素研究自民用航空人为因素研究自70年代开始，当时主要是针对年代开始，当时主要是针对 飞行机组方面，飞行机组方面，1988年开始在维修领域得到重视。（国际）年开始在维修领域得到重视。（国际） 中国民航总局中国民航总局2000年成立了人为因素研究领导小组，下年成立了人为因素研究领导小组，下 设飞行和机组资源管理、航空

6、器维修、空中交通管制三个设飞行和机组资源管理、航空器维修、空中交通管制三个 小组。小组。 这是如何发生的？这是如何发生的？ 1988年年B737上机身破裂事故：上机身破裂事故： 阿洛哈航空公司波音阿洛哈航空公司波音737上机身在飞行中遭受结构破坏，上机身在飞行中遭受结构破坏， 最后飞机着陆，有一名人员丧生。此起事故是由于维修方最后飞机着陆，有一名人员丧生。此起事故是由于维修方 法不合理等隐患，使得结构恶化未被检测出来。法不合理等隐患，使得结构恶化未被检测出来。 西北西北航空公司航空公司六六、六、六事故事故 1994 年年 6 月月 6 日西北航空公司一架日西北航空公司一架 TU-154 飞机，

7、在飞机，在 执行第一个航班，起飞执行第一个航班，起飞 300 米高度后，自动驾驶仪接米高度后，自动驾驶仪接 上，在飞机转弯时开始出现了飘摆，机组紧急请求援上，在飞机转弯时开始出现了飘摆，机组紧急请求援 助，几分钟后飞机空中解体，机上助，几分钟后飞机空中解体，机上 160 多人全部遇难。多人全部遇难。 事故的直接原因是前一天航后，机务人员排故时更换事故的直接原因是前一天航后，机务人员排故时更换 了飞行管理组件，将倾斜阻尼插头与航向阻尼插头互了飞行管理组件，将倾斜阻尼插头与航向阻尼插头互 相错插。相错插。 0 20 40 60% 90% 航空事故原因分析航空事故原因分析 机械因素机械因素 1903

8、至今 时 间 人的因素人的因素 10 30 50 70% 80% 100% 近近 10 年来机务维修方面所占比例升高的外部原因主要有：年来机务维修方面所占比例升高的外部原因主要有： 1.由于航空公司降低成本的需要，提高飞机利用率，减少由于航空公司降低成本的需要，提高飞机利用率，减少 了维修停场时间（飞机维修主要是在夜间进行）。了维修停场时间（飞机维修主要是在夜间进行）。 2.维修人员经常承受着巨大的时间压力（如航班延误），维修人员经常承受着巨大的时间压力（如航班延误）， 尤其在小航空公司没有备份飞机的情况下。尤其在小航空公司没有备份飞机的情况下。 3.飞机老龄化，维修工作量增加老龄飞机经常存在

9、很难发飞机老龄化，维修工作量增加老龄飞机经常存在很难发 现的故障，这对工作者产生了无形的压力。现的故障，这对工作者产生了无形的压力。 4.在对老龄飞机进行维修的同时，航空公司引进了新技在对老龄飞机进行维修的同时，航空公司引进了新技 术的飞机。这些新技术主要有复合材料结构、玻璃驾术的飞机。这些新技术主要有复合材料结构、玻璃驾 驶舱、高度自动化的系统、机内诊断和测试设备等。驶舱、高度自动化的系统、机内诊断和测试设备等。 航空器的自动化和复杂程度增加，这可能会减少飞行航空器的自动化和复杂程度增加，这可能会减少飞行 机组的负担，但对维修技术人员提出了更高的要求，机组的负担，但对维修技术人员提出了更高的

10、要求， 需要具有更丰富的知识，更高的知识结构和更熟练的需要具有更丰富的知识，更高的知识结构和更熟练的 技术。技术。 二、人为因素分析理论二、人为因素分析理论 墨菲定律（墨菲定律（1 1） 如果任何事情如果任何事情 可能出差错，可能出差错， 它就一定会出它就一定会出 差错。差错。 墨菲定律（墨菲定律（2） 如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是那如果几件事都有可能出错的话，那最后出错的一定是那 件最昂贵的事。件最昂贵的事。 如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施，如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施， 那么第四种可能出错的问题即将来临。那么第四种可能出错的问题即将来临。

11、 每一种解决方法都会带来新的问题。每一种解决方法都会带来新的问题。 所有发生的差错看起来都很正常。所有发生的差错看起来都很正常。 看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。（不要心看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。（不要心 存侥幸）存侥幸） 事故链理论事故链理论 国际民航组织（国际民航组织（ICAO）提出：提出： 大事故极少是大事故极少是由由一个一个 原因引起的，而是由许多因素像链条一样，把各个环原因引起的，而是由许多因素像链条一样，把各个环 节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只有将节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只有将 链条上的某一环节截断就可以了。链条上的某一环节截断就可

12、以了。 断裂断裂 飞行 机务机务 航管公司政策公司政策 SHELL 模模 型型 H S软件软件 H硬件硬件 E环境环境 L人人 L L SE SHELL模型模型 人是人是SHELL模型的中枢模型的中枢，那么其它部分必须适应它那么其它部分必须适应它，并并 与这个中心部分相配合与这个中心部分相配合。 人与硬件：是指系统中的人与结构体之间的界面，这个界人与硬件：是指系统中的人与结构体之间的界面，这个界 面考虑得最多。例如座位设计符合人的特点，显示器要符面考虑得最多。例如座位设计符合人的特点，显示器要符 合使用者的视觉和信息处理的习惯。合使用者的视觉和信息处理的习惯。 人与软件：指系统中人与非结构体（

13、如程序、手册、工作人与软件：指系统中人与非结构体（如程序、手册、工作 单卡、计算机应用程序等）之间的界面。单卡、计算机应用程序等）之间的界面。 人与环境：航空系统在广泛的管理、政治和经济制约下运人与环境：航空系统在广泛的管理、政治和经济制约下运 行。包括各种自然环境（灯光、照明、噪声、通风）和非行。包括各种自然环境（灯光、照明、噪声、通风）和非 自然环境因素等。自然环境因素等。 人与人界面：关注的是领导、班组合作、团队工作和个人人与人界面：关注的是领导、班组合作、团队工作和个人 之间的相互作用等。之间的相互作用等。 潜在失效潜在失效 潜在失效潜在失效 现行和潜在失效现行和潜在失效 防线被突破或

14、缺少防线防线被突破或缺少防线 组织因素组织因素 不安全的监督不安全的监督 不安全行为不安全行为 的前提的前提 不安全行为不安全行为 事故和损伤事故和损伤 现行失效现行失效 REASON 模型模型 REASON 模型模型 两种失效形式，现行失效和潜在失效。两种失效形式，现行失效和潜在失效。 现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为，现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为， 通常是生产一线的工作者所为。通常是生产一线的工作者所为。 潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐潜在失效是指远在事故发生之前的措施和决策所隐 藏的危险。它通常产生于管理当局、公司决策层、生藏的危险。它通常产生于

15、管理当局、公司决策层、生 产管理层。产管理层。 人为差错冰山理论人为差错冰山理论 事事 故故1 40 报告的重要事件报告的重要事件 未报告的事件未报告的事件 运行重要事件（空中停车、航班运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等取消、飞机返航）等 600 差错冰山差错冰山 重大的事件和事故都有着相同的背景；重大的事件和事故都有着相同的背景； 露在表面的冰山只是我们看的见的一角；露在表面的冰山只是我们看的见的一角； 隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时隐藏在海水下的巨大冰山实体才是可怕的随时 将撞沉大船的因素。将撞沉大船的因素。 三、三、1212条有害的人为因素条有害的人为因素 十二条

16、有害的人为因素十二条有害的人为因素 1. 缺乏交流缺乏交流 2. 骄傲自满骄傲自满 3. 缺乏知识缺乏知识 4. 注意力分散注意力分散 5. 缺乏团队精神缺乏团队精神 6. 疲疲 劳劳 7. 缺乏资源缺乏资源 8. 承受时间压力承受时间压力 9. 缺乏主见和权威缺乏主见和权威 10.紧张紧张/压力压力 11.缺乏意识缺乏意识 12.有害的惯例有害的惯例 1 缺乏交流缺乏交流 我猜，白班可以完成安装盖板的工作。我猜，白班可以完成安装盖板的工作。 缺乏交流缺乏交流安全要点安全要点 要用记录本、工作单等记录形式进行交接，要用记录本、工作单等记录形式进行交接， 不能口头交接；不能口头交接； 接班者要多提出问题，一定要问清楚你的接班者要多提出问题，一定要问清楚你的 疑虑，并得到满意的回答；疑虑，并得到满意的回答； 检查一下上一班的施工并确认其工作记录，检查一下上一班的施工并确认其工作记录， 回到前三步施工；回到前三步施工； 不要去做任何假设。不要去做任何假