单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,孕产妇危急重症的初步快速诊断,呼伦贝尔市人民医院,森德,产科急危重是孕产妇死亡的主要原因，孕产妇死亡的前六位原因是：羊水栓塞（死亡率达,70%-80%,），产后出血（临床上常低估出血量）妊娠合并心脏病：妊娠期高血压疾病,死于并发症、肺水肿、心衰、脑出血、脑水肿及,Hellp,综合症（延误诊断死亡率可达,50%,）死于医源性：硫酸镁中毒,肺栓塞，异位妊娠等一、急重症的初步快速诊断,当孕产妇出现异常，必须进行相关疾病的初步快速诊断，并迅速检查以便驻时评估疾病的严重程度一）相关疾病的快速初步诊断要点,评估项目,危险指标,考虑诊断,呼吸道及呼吸,望：发钳，呼吸困难,查：皮肤苍白,听：肺哮鸣音或罗音,心衰 肺炎,重度贫血,哮喘,休克的信号,查：皮肤：冷湿,脉搏：细速,110,次,/,分,血压：收缩压,90mmHg,阴道出血,孕早、中、晚,期或产褥期,问：停经史，是否妊娠，妊娠周数最后一次分娩胎盘娩出情况,查：阴道出血量,腹部：早孕：腹部有无压痛，反跳痛中晚孕：有无宫缩，宫体有无压痛产褥期：宫底高度，有无子宫收缩，乏力，压痛，膀胱胀否,产道有无裂伤，胎膜是否完整。
有条件可以做”,B”,超协助诊断：孕晚期出血不能做阴道检查流产，宫外孕，葡萄胎,胎盘早剥，前置胎盘，,子宫破裂，宫缩乏力,胎盘残留,产道损伤,子宫内翻,评估项目,危险指标,考虑诊断,高热,问：发生在流产后，妊娠期还是产后是否无 力，有无尿频，尿急，尿痛,查：体温,38,浅表呼吸神志不清，颈强直肺：听珍有实音，,腹：压痛、肌紧张,外阴：有脓性分泌物,阴道检查：宫底、宫旁有压痛,乳房：红、肿、胀,肾区：妊娠期有叩痛,查血尿常规补助诊断,妊娠合并生殖系统感染、流产并发症,泌尿系统感染,肺炎,产褥感染,乳腺炎,妊娠期机型肾炎,肾盂肾炎,评估项目,危险指标,考虑诊断,腹部疼痛可发生在早孕、中晚孕,产后,问：是否妊娠，妊娠周数,查：血压、收缩压,90mmHg,脉搏,110,次,/,分,体温,38,子宫,:,软硬度大小,腹部：疼痛部位有无压痛、反跳痛、肌紧张、有无肿物,妊娠子宫有无宫缩、宫体压痛产后子宫、宫旁有无压痛有条件可做”,B”,超辅助诊断异位妊娠、晚期流产、卵巢囊肿,阑尾炎、附件炎,足月或早产临产,羊膜炎、,胎盘早剥,子宫破裂,产褥感染,（二）对一下症状的妇女也应该重视，并做适当处理,1,、胎膜早破,2,、面色苍白、无力,3,、虚脱,4,、严重头痛,5,、视物不清,6,、呕吐,7,、出血倾向,8,、全身水肿,（三）识别高危孕产妇的产科相关急诊,如孕产妇出现下列症状应视为急诊：,1,、呼吸困难（心肺疾患）,2,、虚弱、脉快、肤冷（休克）,3,、妊娠各期及产后的异常出血（产前或产后出血）,4,、抽出或昏迷（子痫、脑病）,5,、视力模糊、眼冒金星、头痛（如妊娠高血压疾病、子痫前期）,6,、持续腹痛（急腹症、胎盘早剥）,7,、高热（感染）,8,、面色苍白、头晕、无力（重度贫血）,二、急诊的初步处理,处理任何急诊时首先应做到：,1,、让患者平静、医务人员的思考要有逻辑、关注患者的需要。
2,、要时刻有人关照患者3,、专人负责、以免造成混乱4,、呼救：医生在发现急诊病人需要其它医务人员协助准备好急救设备及供应（氧气筒、急救箱等）是应及时呼救，并清相关科室会诊、请上级医生5,、如患者昏迷则评估其呼吸道是否通畅、呼吸及循环状况6,、如已经表现为休克、则立刻进行抢救（保持呼吸道通畅、建立静脉通道等,),如怀疑休克、应立即治疗、如目前还没有出现休克的表现、但在进一步检查处理过程中有可能发展成为休克，应立即做好休克的预防工作7,、将患者左侧卧位、下肢抬高、解开衣服8,、与患者交谈，帮助她们平静下来、并询问有什么症状及疾病的发展过程,协助诊断9,、在与患者交谈、安顿患者的同时、尽快进行快速检查、包括生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）皮肤颜色、估计失血量评估、症状及体症等10,、紧急转诊到上级医院11,、转诊前完成所有紧急治疗和处理失血量的评估,可以有以下几种出血量的评估方法：,一称重法,失血量（,ml)=,失血的重量（称重：实际重量,原纱布重量）,/1.05(,血液比重,),二、面积法：,根据血液渗湿布单的面积估算失血量,单层中单：面积,17cm18cm=10ml,血,双层单：面积,16cm17cm=10ml,血,四层纱布垫：面积,11cm12cm=10ml,血,或按事先测算过的血液浸湿的面积,10cm10cm=10ml,15cm15cm=15ml,计算,三、血红蛋白,血红蛋白每下降,1g,出血等于,400-500ml,四、红细胞,红细胞下降,1010/L,血红蛋白至少下降,3-4g,五、体克指数,S1=,脉搏（次分）收缩压（,mmHg),：总血容量,=,体重,8%,S10.5,无休克,S1=05.-1,血容量丢失,20%,，失血量,=2.0,血容量丢失,50-70%,失血量,2500ml,六、休克程度：轻度失血：血容量丢失,20%,中度失血：血容量丢失,20-40%,重度失血：血容量丢失,40%,七、量具准确测量出血量,目测法比客观测定少,48%,血及血制品、扩容剂的临床应用,液体治疗在妇产科疾病治疗中占有重要地位，特别是急危重的抢救过程,中做为临床医生必须掌握，血及血制品、扩容剂的临床应用。
一、静脉补夜,静脉补液是处理低血容量的一线措施,这些液体作为初步处理可以救命,并提供控制出血的时间,争取需要得到血源的时机二、扩容剂的选择,（一）晶体液,作为首选扩容剂,1,、理由与血浆内钠深度相同纳不能穿过细胞膜进入细胞内，因此分布于所有细胞外液可以透过毛细血管膜，从血管内进入组织间液，从而补充组织间液的丢失一般情况下，输入的晶体液仅有,1/4,停留在血管体内，保持循环血量晶体液输入量应至少,3,倍于丢失量,2,、晶体液的选择,生理盐水,乳酸林格液,碳酸氢纳林格液（,1000ml,格林液,+5%,碳酸氢纳,100ml,葡萄糖不断作为扩容剂使用，除非无其它液体，不用于低血容量的治疗,3,、输液速度,最初,15-20,分钟内快速输入,1000ml,，,第一小时内至少输血,2000ml,二）胶体液,1,、理由：一般输入晶体,1000-2000ml,后，再输胶体,500ml-1000ml,有证据证明在急救时，胶体液应用过多可能增加死亡率胶体液比晶体流贵,注射用水不能做为静脉输液用，因其可引起溶血，甚至致命2,、胶体液选择,低分子右旋糖酐（,24,小时不应超过,1000-1500ml,，少尿者慎用）,706,代血浆（是较好的增容剂），血代，琥珀酰明胶（血淀安）贺斯等。
胶体液在急救复苏时的作用是极有限的,3,、输液速度,胶体液输入量总量一天不起过,1000ml,（三）输血,1,、输血指征,输液后生命体征无改善者,血红蛋白,70g/L,血细胞比容,24%,可以考虑输血2,、输血效果,输全血：,500ml,，血细胞比容升高,3%-4%,输红细胞：,250ml,血细胞比容升高,3%-4%,输血浆：,250ml,增加凝血因子工（纤维蛋白原）,150ml,及其他凝血物质输血小板：,50ml,增加血小板,5000-8000/ul,输入液体总量应达到血液丢失的,3,倍,3,、输入各种扩容剂的比例：,失血量占血量的百分比,%,晶体 胶体 血液,20%,（失血,1000ml),可用晶体,20-40%,（失血是,1000-2000ml)3 1 1,40-80%,（失血,2000ml)3 1 1.5,80%3 1 2,缩宫素在产程中的应用,缩宫素引产与催产,一、适应证及禁忌证,（一）适应证,1,、过期妊娠，无阴道分娩禁忌证者,2,、胎膜早破且有感染征象，或胎膜早破,12,小时，孕周,36,周，胎儿成熟者，,3,、有潜伏期延长趋势，潜伏期,8,小时，经过休息后排队不协调宫缩和头盆不称者。
4,、活跃期继发性宫缩乏力者（排除头盆不称）二）禁忌症,1,、明显并没有盆不称或骨盆虽正常，但胎儿巨大，相对头盆不称，不能经阴道分娩者，,2,、胎位异常者，如横位、臀位,3,、产道阻塞，骨盆狭窄,4,、子宫过度膨胀，如双胎，羊水过多，巨大儿等5,、,5,胎以上经产妇或,35,岁以上的初产妇6,、子宫较大，斑痕，如剖宫产史，肌瘤剔除史,7,、胎儿窘迫,8,、胎盘功能严重减退者,9,、妊娠并发症：如前置胎盘，胎盘早剥，羊水过少等10,、孕妇不能耐受阴道分娩负荷，如心功能,的重度肝肾疾患，重度子癣前期并发脏器损伤11,、缩宫素药物过敏者二、缩宫素应用方法,（一）浓度,缩宫素,2.5,单位放入,5,葡萄糖液或生理盐水,500 ml,中二）方法,一般采用小剂量静脉点滴，先将,5,葡萄糖液或生理盐水,500 ml,按,8,滴,/,分钟，调整好滴速再将,2.5,单位缩宫素溶于液体中有条件使用输液泵控制滴数三）滴塑调整,根据宫缩强度和频率及胎心音调整滴数1,、每,30,分钟增加,10-15,滴,/,分钟（,1ml,单位,=20,滴），直至有好的宫缩（,3,次,/10,分钟，每次宫缩持续,40,秒）出现。
2,、维持此速度点滴直至分娩3,、如发生过度刺激（宫缩持续,60,秒或,10,分钟内有,4,次以上宫缩），应该停止点滴或减慢速度，用宫缩松驰剂使子宫放松4,、如,10,分钟内没有,3,次持续,40,秒以上的宫缩，滴数逐渐增加至,50,滴,/,分钟为止5,、用于引产每日以,1000ml,溶液为限三、监测,（一）记录,至少每,30,分钟记录一次缩宫素用量及滴速二）监测胎心音,每,30,分钟听一次胎心，每次,1,分钟，宫缩之后立即听，宫口开全后，每,5-10,分钟听一次如在宫缩停止后，胎心音久不恢复或超过,160,次,/,分钟或低于,120,次,/,分钟、或胎心不规律，或胎心监护仪显示胎心有减速，则均表示胎儿窘迫，应立即关闭缩宫素液体，给产妇吸氧，通知医生寻找原则三）观察子宫收缩,将手放在产妇腹部，摸到子宫体部感受子宫肌张力的变化宫缩时，子宫体部变硬，间隙时变软，每次观察,3,次以上宫缩，记录其周期，持续时间的规律性，子宫收缩后子宫放松情况，每半小时检查记录,1,次四）产程进展的观察,产程开始时，根据胎次、产次、宫缩强弱、产程进展情况、适时进行肛查或阴道检查（了解宫口软硬度、厚薄、扩张程度、胎膜是否破裂、羊水性状、颜色、胎方位、胎头下降程度，骨盆大小等）。
五）产妇一般状况的观察,1,、观察体温、脉搏、血压，一般每,4,小时监测记录,1,次，有特殊情况随时监测记录2,、观察产妇有无并发症征象，异常宫缩（持续时间长，收缩过频）子宫过度坚硬，下腹持续疼痛，产妇烦躁不安，警惕有无胎盘早剥，羊水栓塞，药物过敏等并发症3,、观察饮食摄入情况，宫缩间隙时，间断性摄入一些清淡而且营养丰富的半流质饮食，对不能进食又有呕吐者，应静脉补充能量4,、观察排尿情况，每,2-3,小时鼓励排尿,1,次，防止膀胱充盈，影响胎头下降，延长产程，对膀胱充盈而不能自解者，应行导尿5,、注意清洁卫生，协助产妇进行个人卫生，胎膜早破者每日外阴清洁,2,次，并垫无菌会阴垫，以防感染四、注意事项,1,、使用缩宫素引产或催产前，应了解在无药物过敏史2,、医务人员专人陪伴，仔细观察并做好记录3,、胎儿娩出前缩宫素只能微量滴入，决不可肌内注射，皮下穴位注射或滴鼻4,、宫口开大,2-3cm,，发现潜伏期延长，首先行人工破膜观察,1-2,小时，根据情况再决定是否静滴缩宫素5,、缩宫素可增加新生儿黄疸的发生率，其发生与低纳血症有关，因此建议当输液量,1000ml,时应加用适量含纳制剂，预防新生儿低纳血症的发生。
6,、缩宫素引产连续使用,2-3,天仍无效，应该用其它方法引产7,、产房应备有解除强直性。