单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,,,,,,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,,1,头部体表标志与颅内占位病变术中定位,中南大学湘雅神经外科 蒋星军,2,一、颅内占位病变术中定位意义： 、判断病情，决策治疗方案的依据 、选择手术路径的基本条件 、决定手术体位、切口、骨瓣设计的关键 、决定手术成败的关键因素之一 、神经外科技术的基本功和难点之一 现代神经外科技术显著提高了颅内占位病变诊治水平，实际上大多数是通过提高定位精度而实现的,3,二、体表标志 定义：在机体表面存在的可看到或摸到的结构或特征,临床上常用以作为确定深部器官的位置 体表标志对颅内病变术中定位的意义： 、最简单、实用的定位依据 、普适性强，又具个体化 、最常用,4,体表标志定位的条件： 、充足的解剖知识 、影像资料的理解与把握 、充分的三维空间思维 缺点：、对操作者的知识与经验的要求 、患者个体化差异 、定位精度有时存在不足,5,三、头部皮肤体表标志： 、最表面，易见 、常见的：发际、眉、耳廓、耳屏、眼睑、外眦、皮肤凹陷或凸起、颞浅动脉等 、缺点：易移动，个体及不同状态差异大,术中翻开头皮后不易见,6,四、头部重要骨性标志,境界与分区,头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部和前下方的面部。
7,,. 眉弓 是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛眉弓适对大脑额叶的下缘，其内侧半的深面为额窦 眉间 是位于两眉弓之间膨出的一水平骨嵴，,位于鼻额点上方约处8,,. 眶上切迹 位于眶上缘的中、内交界处，距正中线约两横指，有眶上神经和血管通过由此向内在鼻根处可触摸到额切迹（ ），滑车上神经血管束由此通过 眶下孔 位于鼻两侧一横指、眶下缘下方处,眶下神经和血管由此通过 颏孔 位于前磨牙的下方，距前正中线约二横指、下颌骨下缘一横指处，颏神经和血管由此通过，为颏神经阻滞麻醉的穿刺部位眶上切迹、眶下孔和颏孔几乎位于同一垂直面上9,,颧弓 由颧骨的颞突和颞骨的颧突构成，位于颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘，其深面平中颅窝底颧弓下缘与下颌切迹之间的中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点10,鼻额点 为鼻根中央的凹陷,处，相当于额骨鼻突与鼻骨的,相接处额结节 位于眉弓上方约,的最突出部，其深面正对额中回11,,冠矢点 又称额顶点，为冠状缝,矢状缝相交点，位于鼻额点,与枕处粗隆连线的前、,中交界处，距眉间,约,是新生儿的前,囟所在处顶枕点 为人字缝与,矢状缝相交点，位于枕,外粗隆上方约，是新,生儿的后囟所在处。
12,,矢状线 从枕外粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位大脑纵裂沿此线,将大脑分为左、右两,半球13,,顶结节 耳廓尖上方处顶骨外面的隆凸部，其深面为缘上回，其下方适对大脑外侧沟后支的末端星点 ： 位于颅后部两侧，是枕、顶、,颞三骨在乳突根后上方的交,汇点相当于外耳门上缘与,枕外隆凸连线上方 ，,外耳道中心点后约 处星点适对横窦转折为乙状窦处14,,翼点：在颞窝内，位颧弓中点上方约 处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈“”型，少数呈“”型翼点适对大脑外侧裂近点（ ），其内面有脑膜中动脉前支经过Pterion,,15,,枕外隆凸 ：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇枕外隆凸的下方有枕骨,导血管颅内压增高时,常扩张，开颅时应注意上项线,：是由枕外隆凸向两侧延,伸的弓形骨嵴，,深面为横窦上界16,颅内重要结构的体表投影,标志线定位：,下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。
17,颅内重要结构的体表投影：,,大脑纵裂：相当于矢状线位置中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方～ 处18,,顶枕沟：从人字点上方约（相当于枕外隆突上方成人，儿童)处向外侧引一条长～ 的线，此线即为顶枕沟的体表投影中央前回：位于中央沟投影线的前 的范围内左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方19,,中央后回：位于中央沟投影线的后 的范围内大脑下缘：自鼻根上方约 处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上20,,脑膜中动脉：脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约 处，分为前、后两支前支向上前行至上横线与前垂直线,的交点即翼点，然后再向上后走向,颅顶；,后支经过上横线与中垂直线的交点，,斜向上后走向人字点脑膜中动脉,的分支有时有变异探查前支，钻,孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上,缘各 的两线相交处；探查后,支，则在外耳门上方 进行21,,外侧沟：相当于中央沟投影线,与上横线交角的等分线手术中，确定大脑外侧沟和中,央沟的体表投影线最为简单实,用的方法：定眉间至枕外隆凸,为矢状线，在颧弓中点上方,处(约横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点()后 处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处()的连线即为大脑外侧沟投影线。
22,,颅缝和脑沟、回的定位关系,23,,,24,,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,25,,(一)分区,按进化,原皮质：海马、 齿状回,旧皮质：嗅脑、,新皮质：绝大部分,分区：,按细胞构筑和,神经纤维的分布,一. 大脑皮质,,26,（二)皮质的功能定位,功能区,,、第躯体运动区,位置：中央前回、,中央旁小叶前部,(、),、第躯体感觉区：,位置：中央后回、,中央旁小叶后部,(、、),,27,定位特点,28,、视区,①位置：枕叶距状沟二侧皮质(),②联系与功能：接受外侧膝状体的纤维,、听区,位置：颞叶颞横回(),接受：内侧膝状体的纤维，双耳听觉信息,29,,,30,,,31,,,32,,,33,、语言区,①运动性语言中枢:,额下回后部,(),②听觉性语言中枢,颞上回后部(),③书写中枢:,额中回后部(),④视觉性语言中枢:,角回（）,34,,. 区；. 中央前回；.额下回后部；.额中回后部；.颞横回；.弓状束；.额中回与中央前回纤维联系；.颞横回与下纵束联系；.,下纵束；. 额中回与额下回之间的型纤维,35,,,,36,颞横回听区：中央沟以后的大脑外侧沟下方区域 缘上回：顶结节深面 角回：顶结节后方 中央前、后回：中央沟投影线前后各范围内,一些脑回与体表标志对应关系,37,小脑幕附着线：眶下缘与外耳道上缘所作平面上约处 中脑与脑桥分界：平外耳道上缘上方 脑桥与延髓分界：平外耳道上缘 枕骨大孔、延髓与颈髓交界：硬腭平面 翼点：前穿质平面，也即视交叉和间脑底,脑深部结构对应关系,38,脑室和大脑凸面的位置关系：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部。
侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方 距颅顶约 侧脑室前角：近冠状缝 后角：外耳道后,上方 室间孔与脑表面结构的关系：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近处的深部，恰好位于冠状缝下的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方,,39,脑室和大脑凸面的位置关系：额角位于额下回的深部，房部位于缘上回的深部，颞角位于颞中回的深部 侧脑室中央部位最高点：外耳道上缘上方 距颅顶约 侧脑室前角：近冠状缝 后角：外耳道后,上方 室间孔与脑表面结构的关系：在颅腔表面，室间孔位于翼点上方接近处的深部，恰好位于冠状缝下的后方；在脑表面它位于额下回盖部中央的深部；在岛叶水平，它则位于岛叶第二短回中部的深方,,40,,,41,影像识别,,正中及旁正中矢状面识别中央沟,: 中央后回,：中央沟,：中央前回,：扣带沟缘支,42,影像识别,,以海马后端的垂线定位中央沟的脑矢状断面,: 中央后回,：中央沟,：中央前回,：海马,：枕极,：颞叶,43,,,以颞横回中,点的垂线定位中央沟,: 中央后回,：中央沟,：中央前回,：颞横前回,：颞横后回,：岛叶,44,,,以外侧裂后,支定位中央沟,: 中央后回,：中央沟,：中央前回,：外侧裂,：外侧裂后支,：缘上回,45,中央沟识别的影像识别其它特点,、位于大脑半球上缘的中份，从正中矢状面向外，在旁正中矢状面上位于大脑半球中份偏后，在中间层面上居中央，在靠外的层面上位于中份偏前,、三沟伴行,、中央前回皮质肥大而中央后回皮质比较瘦小,、冠状缝：冠状缝上点距中央沟上点约±，冠状缝下部距中央沟下点的水平距离约±，即冠状缝向后倾斜的角度要比中央沟向后倾斜的角度小,46,,,,47,定位策略,颅底：标志多，利用骨、血管、脑池、神经组织、必要的测量,可利用、显示的解剖标志做到较精确定位,,脑凸面：标志少，中线、顶结节、冠状缝、颅底结构的关系等，多需测量，,注意体表投影确定边界，选用离病变近且特点显著的标记,48,,,49,,,50,,,51,,自体尺,52,,,定位常见误区示例,53,,,54,定位后切口设计原则,、最佳途径：,将病变包括在内,离病变距离最近,利用自然解剖间隙,尽量减少对神经、血管和,脑组织的损伤,55,,左侧蝶骨嵴脑膜瘤,56,,,57,,、避开主要功能区：,,尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤,58,,、切口损伤少：,,尽量减少切口线的长度，减 少对病人的创伤,避免切口损伤容貌，尽量位于发际内,59,,注意体位：,,设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于重要结构保护，便于术者操作。
60,,利用特殊标记：,头皮、颅骨等个体化标记,,人工标记：,：钙片、硬币、介入导丝、碘剂、砂轮,：鱼肝油、维生素胶囊等,注意校正,,61,,砂轮定位,62,,,复发脑膜瘤疤痕定位,63,,64,,65,,66,,神经外科立体定向术的应用：,利用同心圆原理定位精确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑或再次扫描67,,神经导航的应用,定位精确，皮瓣小，损伤小、动态68,,术中超声、、、术中荧光染色、臂、,定位更多选择,可动态监测,,术中电生理监测（脑电图、诱发电位等）：实时监测，功能区定位,,唤醒麻醉,,,,69,,,,谢 谢,70,。