单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,*,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,1,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,2,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰2,WHO,（,2004,）甲状腺和甲状旁腺病理及遗传学分类特点:,简化了以往的分类，仅保留了四类,28,种肿瘤，增加了近年发现的肿瘤新类型及免疫组化和遗传学研究的新成果，更趋与临床相关，使分类能指导治疗方案的选择及评估预后WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,3,WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺病理及遗传学分类特点:WH,新分类改变了传统肿瘤分类的观念，对重点肿瘤均从定义，,ICD,－,O,编码、流行病学、病因学、临床特征到病理学、遗传学和预后及预见因素等全面系统地阐述，各器官肿瘤均有,TNM,／,FIGO,分期系统，远较前版分类更详尽，更有利于对各类肿瘤的认识和正确的临床干预WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,4,新分类改变了传统肿瘤分类的观念，对重点肿瘤均从定义，ICD－,WHO,（,2004,）甲状腺和甲状旁腺肿瘤组织学分类,,1.,甲状腺癌,(thyroid carcinoma),乳头状癌（,papillary carcinoma,）,,滤泡癌,(follicular carcinoma),低分化癌,(poorly differentiated carcinoma),未分化（间变性）癌,(undifferentiated (anaplastic)carcinoma),WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,5,WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺肿瘤组织学分类 1.甲状腺,鳞状细胞癌,(squamous cell carcinoma),黏液表皮样癌,(mucoepidermoid carcinoma),硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸细胞增多,(sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia),黏液癌,(mucinous carcinoma),WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,6,鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma),髓样癌,(medullary carcinoma),混合型髓样,-,滤泡细胞癌,(mixed medullary and follicular cell carcinoma),梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化,(spindle cell tumour with thymus-like differentiation),癌显示胸腺样分化,(carcinoma showing thymus-like differentiation),,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,7,髓样癌(medullary carcinoma) 混合型髓样,2.,甲状腺腺瘤和相关肿瘤,(thyroid adenoma and related tumour),滤泡腺瘤,(follicular adenoma),玻璃样梁状肿瘤,(hyalinizing trabecular adenoma),WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,8,2.甲状腺腺瘤和相关肿瘤(thyroid adenoma,,3.,其它甲状腺肿瘤,(other thyroid tumour),,畸胎瘤,(teratoma),原发性淋巴瘤和浆细胞瘤,(primary lymphoma and plasmacytoma),异位胸腺瘤,(ectopic thymoma),血管肉瘤,(angiosarcoma),平滑肌肿瘤,(smooth muscle tumours),WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,9,3.其它甲状腺肿瘤(other thyroid tu,外周神经鞘肿瘤,(peripheral nerve sheath tumours),副神经节瘤,(paraganglioma),孤立性纤维性肿瘤,(solitary fibrous tumour),滤泡树突状细胞肿瘤,(follicular dendritic cell tumour),朗格汉斯细胞组织细胞增生症,(Langerhans cell histiocytosis),继发性肿瘤,(secondary tumours),WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,10,外周神经鞘肿瘤(peripheral nerve sheat,,4.,甲状旁腺肿瘤,(parathyroid tumours),甲状旁腺癌,(parathyroid carcinoma),甲状旁腺腺瘤,(parathyroid adenoma),继发性肿瘤,(secondary tumours),WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,11,4.甲状旁腺肿瘤(parathyroid tumour,甲状腺肿瘤流行病学(epidemiology),占人类恶性肿瘤1％。
世界每年约有12.2万新发病例良性肿瘤常见，恶性少见，但却是内分泌系统最常见的恶性肿瘤在上皮肿瘤中，滤泡细胞源的癌远远超过C－细胞的肿瘤绝大多数滤泡细胞癌具有惰性的恶性行为，有非常好的预后，10年存活率超过90％,原发性淋巴瘤少见，而其它的非上皮恶性肿瘤罕见WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,12,甲状腺肿瘤流行病学(epidemiology)占人类恶性肿,年龄和性别,,年轻人和中年人常见，儿童少见平均诊断年龄：乳头状癌40～50岁，50～59岁滤泡癌和髓样癌，60岁以上是相当少见的低分化和未分化型癌许多研究证实甲状腺癌女性更常见，是男性的2～4倍WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,13,年龄和性别 年轻人和中年人常见，儿童少见平均诊断年龄：乳头,发病率,,男性，0.8~5.0/10万人口；女性，1.9~19.4/10万发病较高的是瑞典、法国、日本和美国最高的是夏威夷和冰岛，而丹麦、芬兰和斯洛伐克发病率相当低自70年代来大多数国家发病率增加，而死亡率减少WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,14,发病率 男性，0.8~5.0/10万人口；女性，1.9~19,微小癌（microcarcinoma）,,微小癌是甲状腺乳头状癌一个名词。
肿瘤直径≤1.0cm，微小癌患者的生存率与普通人群无差别由于超声引导下结节FNA活检技术的应用，微小癌在甲状腺癌系列切除标本的比例逐渐增加，并且也影响了乳头状微小癌在甲状腺肿瘤的TNM分期WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,15,微小癌（microcarcinoma） 微小癌是甲状腺乳头状,在芬兰1／3以上的尸检发现微小癌，有报道24％的非乳头状癌外科切除标本中见微小癌外检中常漏诊儿童微小癌常呈侵袭性肿瘤常见于近甲状腺被膜处，肿瘤无包膜，但也有具有包膜的变型，硬化常见最小的肿瘤(<1mm)，常为滤泡型，无间质硬化,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,16,在芬兰1／3以上的尸检发现微小癌，有报道24％的非乳头状癌外,较大的微小癌(平均2mm)显示明显的硬化间质；具有明显乳头或纯粹的乳头状结构的微小癌体积最大(平均5mm)，但少见有些方案将<1cm的乳头状癌作为乳头状癌的变型，这些肿瘤曾有许多名词，包括，隐匿、惰性或小乳头状癌，非包膜性甲状腺肿瘤和隐匿性硬化性癌WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,17,较大的微小癌(平均2mm)显示明显的硬化间质；具有明显乳头或,病因学和发病机理,甲状腺乳头状癌的发生受环境、遗传和激素因素影响，及其之间相互作用。
环境因素可分为基因毒性,(genotoxic),和非基因毒性,(nongenotoxic),因为甲状腺依赖于外环境获得碘，所以易致放射碘基因毒性效应（,DNA,损伤）和碘缺陷导致的非基因毒性效应（,TSH,刺激）放射线也是滤泡腺瘤和癌一个致病因素，尽管滤泡癌明显少于乳头状癌，而且滤泡癌可能有一个较长的潜伏期WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,18,病因学和发病机理 甲状腺乳头状癌的发生受环境、遗传和激素因素,1 分类原则,传统上甲状腺癌基于形态和临床特征主要分为乳头状、滤泡、髓样和未分化（间变）癌，分子生物学研究进展显示四组肿瘤具有独特基因，且有少量重叠，从而更进一步支持上述分组，但有些领域需进一步阐述，例如，有些乳头状癌变型具有滤泡肿瘤的癌基因改变，这些肿瘤组需认真地重新评价WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,19,1 分类原则 传统上甲状腺癌基于形态和临床特征主要分为乳头状,发生于少数家族性腺瘤样息肉病患者中少见的甲状腺癌形成一种形态学独特的组，包括乳头成分，为方便起见，,FAP,相关的甲状腺肿瘤包括在乳头状肿瘤组其他罕见肿瘤类型，如鳞状细胞和粘液表皮样癌不可能被作为一个主要类型的亚组，因此分别对待。
WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,20,发生于少数家族性腺瘤样息肉病患者中少见的甲状腺癌形成一种形态,低分化癌可有或无乳头状癌或滤泡癌去分化的证据，最好将其作为独特的类型对待，因为它们的临床意义不同，类似的情况有混合型髓样-滤泡细胞癌，因其起源未确定，需要分开分类WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,21,低分化癌可有或无乳头状癌或滤泡癌去分化的证据，最好将其作为独,嗜酸性肿瘤存在一个特殊的问题，传统上它们被认为是属于甲状腺肿瘤“滤泡家族”主要为滤泡或实体性结构，当出现乳头结构时，不管是否出现乳头状癌核特征，均作为乳头状癌分类典型的滤泡肿瘤可显示不同数量的嗜酸性变，但只有完全是嗜酸性细胞的肿瘤方作为独立疾病WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,22,嗜酸性肿瘤存在一个特殊的问题，传统上它们被认为是属于甲状腺肿,至今尚未鉴定嗜酸性肿瘤的特异性基因和排序，,在新分类中，将传统上认为的嗜酸性肿瘤继续作为滤泡肿瘤的嗜酸细胞变型,，但分子遗传学研究将其区分非常重要这种普通的方法适应于甲状腺癌所有亚型，因为很明显，遗传性非髓样甲状腺癌是一个涵盖了具有不同基因特征、临床行为，且有些例子有特征性形态学的一组综合征的术语。
WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,23,至今尚未鉴定嗜酸性肿瘤的特异性基因和排序，在新分类中，将传统,2,甲状腺乳头状癌,(papillary carcinoma of thyroid),2.1,经典型乳头状癌,,经典乳头状癌诊断依据依然是有滤泡分化和独特的核特征，乳头状呈复杂性分支，偶见乳头明显水肿，鳞化常见免疫组化：,TG,、,TTF-1,阳性，而,Syn,和,CgA,阴性，,CK19,广泛地被认为是乳头状癌的标记，但淋巴细胞甲状腺炎也可见,CK19,表达WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,24,2 甲状腺乳头状癌(papillary carcino,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,25,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰25,核重叠、核沟、毛玻璃核和核内包涵体,,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,26,核重叠、核沟、毛玻璃核和核内包涵体 WHO甲状腺和甲状旁腺病,,核染色质致密、透明,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,27,,滤泡内胶质嗜碱性,,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,28,滤泡内胶质嗜碱性 WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰28,CK19,TTF-1,HBME-1,Galectin-3,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,29,CK19,TTF-1,HBME-1,Galectin-3WH,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,30,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰30,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,31,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰31,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,32,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰32,2.2,乳头状癌的组织病理学变型,(histopathologcal variants),乳头状癌的组织病理学变型中保留了滤泡型、乳头状微小癌，弥漫硬化型、嗜酸细胞型、高细胞和柱状细胞型，删除了包膜内型，增加了大滤泡型、实体型、筛状型、乳头状癌伴筋膜炎样间质、乳头状癌伴灶性岛状成分、乳头状癌伴鳞化或粘液表皮样癌、乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌、乳头-髓样癌联合型。
WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,33,2.2乳头状癌的组织病理学变型(histopathologc,滤泡型（Follicular variant）,眼观似包膜型滤泡肿瘤小至中等大小的滤泡，形状不规则，几乎无乳头结构胶质量不等，可呈强嗜酸性，核的表现似经典型乳头状癌恶性潜能不确定的分化好的肿瘤”即指该型，但并未广泛接受常见滤泡内多核巨细胞，偶见间质纤维化和砂粒体近1/3的肿瘤有包膜，尽管包膜完整，可发生血道转移而淋巴结转移罕见预后类似于普通型乳头状癌，而弥漫性或多结节性滤泡型有侵袭性临床过程WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,34,滤泡型（Follicular variant） 眼观似包膜型,滤泡型癌,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,35,滤泡型癌WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰35,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,36,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰36,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,37,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰37,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,38,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰38,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,39,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰39,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,40,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰40,大滤泡型（,macrofollicular variant,）,,最少见的变型，Albores-Saavedra等(1991) 主要由大滤泡组成（,>50,％区域）。
常与胶样或增生性结节混淆，因为大多数肿瘤有包膜有些大滤泡内衬细胞核深染，胶质常显示周边空泡，而有些滤泡衬覆细胞核大、透明、核沟和假包涵体该型特点转移率低，而转移时常保持原发肿瘤的大滤泡结构该型易于结甲、腺瘤和桥本甲状腺炎混淆WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,41,大滤泡型（macrofollicular variant）,大滤泡型,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,42,大滤泡型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰42,淋巴结转移，大体似甲状腺肿,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,43,淋巴结转移，大体似甲状腺肿WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰4,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,44,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰44,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,45,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰45,嗜酸细胞型（Oncocytic variant）,特征：巨检有特征的红棕色外观镜下可有乳头或滤泡结构乳头状肿瘤：复合性分支乳头，嗜酸细胞覆盖血管纤维间质，“Warthin 样”肿瘤有丰富的慢性炎细胞，常与桥本甲状腺炎有关滤泡型的肿瘤可见大或小滤泡，胶质量不等肿瘤界限清或有包膜，但仔细检查常发现有不同程度的包膜浸润，有些病变有明显的广泛的浸润。
诊断依据嗜酸细胞具有典型乳头状癌细胞核的特点，嗜酸细胞常为多角形，但也可为柱状，它们有丰富的颗粒嗜酸性胞质WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,46,嗜酸细胞型（Oncocytic variant）特征：巨,嗜酸细胞型,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,47,嗜酸细胞型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰47,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,48,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰48,透明细胞型（,Clear cell variant,）,,经典型和滤泡型乳头状癌都可以以透明细胞为主乳头状结构常见，可有滤泡有些为透明细胞和嗜酸细胞混合核具有典型乳头状癌的特点，而有些细胞的胞质部分透明，部分嗜酸偶见细胞内外,Alcian blue,阳性粘液鉴别其转移灶时，无TG和TTF-1很困难WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,49,透明细胞型（Clear cell variant） 经典型和,透明细胞型,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,50,透明细胞型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰50,TTF－1,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,51,TTF－1WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰51,弥漫硬化型（,Diffuse sclerosing variant,）,,年轻人常见，特征是弥漫累及一个或二个腺叶，常无明显肿块，大多数肿瘤的脉管腔内见小乳头结构。
广泛的鳞化，砂粒体，致密的淋巴细胞浸润和间质纤维化，当出现主结节时瘤细胞似经典型乳头状癌，或含有透明富糖原胞质，在主结节中偶可见滤泡结构为主非肿瘤甲状腺常显示慢性淋巴细胞甲状腺炎，许多患者有自免性甲状腺疾病的血清学表现可有明显的区域性淋巴结转移，肺转移也常见（约25％）WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,52,弥漫硬化型（Diffuse sclerosing varia,弥漫硬化型：淋巴细胞性甲状腺炎和血管内砂粒体（左），病灶内见明显鳞化（右）,,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,53,弥漫硬化型：淋巴细胞性甲状腺炎和血管内砂粒体（左），病灶内见,高细胞型（,Tall cell variant,）,,少见型，细胞的高与宽之比≥3，此型诊断困难，因受切向的影响高细胞也可见于不同类型的乳头状癌大多数肿瘤由乳头状、梁状或索状结构为主，而滤泡结构少见肿瘤细胞有丰富的嗜酸性胞质，核与经典型乳头状癌类似，核沟和包涵体更丰富肿瘤常见于老年人，男性多见，较经典型乳头状癌更具侵袭性WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,54,高细胞型（Tall cell variant） 少见型，细胞,高细胞型,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,55,高细胞型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰55,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,56,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰56,柱状细胞型（,Columnar cell variant,）,,少见，由假复层柱状细胞组成，有些含核旁或核下空泡，似早期分泌期样子宫内膜，核深染，经典乳头状癌核的表现仅见于一些肿瘤的局部。
大多数肿瘤见不同比例的乳头状、滤泡、梁状和实性结构，滤泡可呈拉长和空泡类似管状腺，当这些结构出现在淋巴结转移时可与胃肠道和肺的转移腺癌混淆TG,、,TTF,－,1,（,+,）肿瘤常具进行性的局灶性生长和甲状腺外扩展，较经典的乳头状癌更具侵袭性，但当肿瘤包膜完整或有部分包膜时，较无完整或部分包膜者有较低的转移潜能WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,57,柱状细胞型（Columnar cell variant） 少,柱状细胞型,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,58,柱状细胞型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰58,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,59,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰59,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,60,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰60,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,61,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰61,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,62,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰62,实体型（,Solid variant,）,,肿瘤呈实体性(>70%)，具有典型乳头状癌核表现，缺乏肿瘤坏死1/3,见甲状腺外扩展和血管浸润肿瘤常见于儿童，包括接受放射线照射者。
若实体型肿瘤伴明显核多形性和瘤细胞坏死，则应考虑低分化癌（,poorly differentiated carcinoma,）,实体型转移频率较经典型PTC略高，预后较差WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,63,实体型（Solid variant） 肿瘤呈实体性(>70%,,实性增生和岛状增生,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,64,实性增生和岛状增生WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰64,筛状型（Cribriform variant）,有些分类，筛状型被认为是乳头状癌的变型，而有些分类则被认为系独立疾病（,distinct entity,）特征是灶性乳头状结构，筛状特征，实体型和梭形细胞区域和桑椹样鳞化(squamoid morule)该肿瘤典型发生于FAP和Gardner 综合征，常为多灶性，女性多见大多数核深染，灶性核透明有核沟多数为灶性TG阳性WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,65,筛状型（Cribriform variant）有些分类，筛,筛状型,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,66,筛状型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰66,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,67,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰67,乳头状癌伴筋膜炎样间质（Papillary carcinoma with facsiitis-like stroma）,罕见的乳头状癌伴奇特的纤维间质反应（筋膜炎样，纤维瘤病样），这些反应无不良的预后。
WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,68,乳头状癌伴筋膜炎样间质（Papillary carcinom,乳头状癌伴局灶岛状成分(Papillary carcinoma with focal isular compoenent),,少数的乳头状癌显示岛状成分，梁状和实体型结构也可见瘤细胞形态似典型乳头状癌,，TG,、,TTF,－,1,阳性，此结构的临床意义不明WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,69,乳头状癌伴局灶岛状成分(Papillary carcinom,乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌Papillary carcinoma with squamous cell or mucoepidermaid carcinoma）,乳头状癌罕见与鳞癌共存，乳头状癌常为高细胞型与不易察觉到的鳞癌混合，这种复合癌勿与乳头状癌伴鳞化混淆，因为前者具有侵袭性行为，而后者预后同经典型乳头状癌，乳头状癌也可与粘表混合，而与嗜酸性细胞增多,Hashimoto thyroditis,无关WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,70,乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌Papillary ca,乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌（Papillary carcinoma with spindle cell and giant cell carcinoma）,罕见情况下，乳头状癌可能有小的或局灶性未分化癌成分，若梭形细胞或未分化成分为主，则应诊断未分化癌，因为灶性未分化癌的临床本质尚未明确，应当命名为乳头状癌伴局灶性梭形和巨细胞成分。
WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,71,乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌（Papillary carci,复合型乳头状－髓样癌（Combined papillary and medullary carcinoma）,此型甲状腺癌中，乳头状癌比例少（<25％），虽然乳头状癌和髓样癌密切混合，但二者依核的特征可予以区分大透明核细胞TG阳性，而calcitonin阴性，而圆或卵圆核细胞则Calcitonin 阳性，TG阴性，细胞核染色质呈粗颗粒状WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,72,复合型乳头状－髓样癌（Combined papillary,乳头状微小癌（,Papillary microcarcinoma,）,,（略，见前）除了前面提到的几个相关名词外，有人提出“乳头状微小瘤”，但是特别要除外19岁以下伴有转移者WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,73,乳头状微小癌（Papillary microcarcinom,微小癌,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,74,微小癌WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰74,3,滤泡癌,滤泡癌是显示滤泡分化的恶性上皮肿瘤，缺乏乳头状癌的核特征WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,75,3 滤泡癌滤泡癌是显示滤泡分化的恶性上皮肿瘤，缺乏乳头,WHO甲状腺和甲状旁腺病理培训ppt课件,76,组织病理学,滤泡癌是一种缺乏PTC核特征的浸润性滤泡细胞肿瘤。
这些肿瘤的诊断和分类是甲状腺病理最有争议的问题之一滤泡癌显示多种形态学，自分化良好的含胶质滤泡至实体性或梁状增生型，也可见分化差的滤泡或非典型结构(筛状型)，而且常见多种结构WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,77,组织病理学滤泡癌是一种缺乏PTC核特征的浸润性滤泡细胞肿瘤组织学特点,肿瘤本身既无组织结构的非典型性也无细胞学非典型性，即缺乏可靠的恶性标准，因为这些改变也可见于良性病变，包括结节性(腺瘤性)甲状腺肿和腺瘤，,恶性的诊断标准依然是,侵犯包膜和血管,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,78,组织学特点肿瘤本身既无组织结构的非典型性也无细胞学非典型性，,浸润性,滤泡癌组织学类型和变型全部保留，经典的滤泡癌分为微小浸润型和广泛浸润型包膜浸润：肿瘤组织穿过肿瘤包膜，而与先前FNA活检的部位无关血管浸润：血管内瘤细胞或者有内皮被覆或与血栓有关WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,79,浸润性滤泡癌组织学类型和变型全部保留，经典的滤泡癌分为微小浸,血管浸润的标准,受累血管必须是包膜内或包膜外血管局灶浸润应当与瘤细胞内皮下聚集、陷入包膜内的一组瘤细胞周围的人工收缩区别，人为脱落的瘤细胞也可出现于血管腔内，血管内皮细胞局灶性增生。
血管内人为脱落的瘤细胞团外形不规则，而且不与血管壁粘着，收缩周围的间隙无内皮被覆血管内皮细胞灶性增生的细胞典型呈梭形，内皮标记阳性血管浸润的范围增加，其侵袭性行为的可能性增加WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,80,血管浸润的标准受累血管必须是包膜内或包膜外血管WHO甲状腺,分类术语,大多数分类中，“微小浸润性滤泡癌”指那些证实有局灶性包膜和／或血管浸润者，但有些方案中，这个术语命名于仅有包膜浸润的肿瘤而“巨检有包膜的血管浸润性滤泡癌”指那些证实有血管浸润的肿瘤（,grossly encapsaulated angioinvaoive follicular carcinoma,）WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,81,分类术语大多数分类中，“微小浸润性滤泡癌”指那些证实有局灶性,微小浸润型,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,82,微小浸润型WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰82,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,83,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰83,广泛浸润,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,84,广泛浸润WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰84,组织学变型,嗜酸细胞型：75％以上的细胞为嗜酸性细胞。
占甲状腺恶性3～4％，女性多见，无痛性肿块肿瘤体积较腺瘤大约30％发生淋巴结转移，而经典的滤泡癌不足5％巨检：独特的红褐色，囊性变，出血及瘢痕WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,85,组织学变型嗜酸细胞型：75％以上的细胞为嗜酸性细胞占甲状腺,组织学,其结构类似于经典滤泡癌，实体性和梁状型缺乏或很少胶质，核深染多形，常见明显嗜酸性核仁胞质嗜酸性和颗粒状，有些肿瘤有透明的胞质分为微小浸润型和广泛浸润型免疫组化：TG和TTF-1阳性，CK7+、CK20-恶性标准：证实包膜和／或血管浸润WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,86,组织学其结构类似于经典滤泡癌，实体性和梁状型缺乏或很少胶质，,有人提议出现下列特征时应特别怀疑恶性：①小细胞异型；②大细胞异型；③拥挤的合体细胞形成；④失去黏连WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,87,有人提议出现下列特征时应特别怀疑恶性：①小细胞异型；②大细胞,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,88,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰88,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,89,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰89,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,90,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰90,微小浸润型，包膜内血管浸润,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,91,微小浸润型，包膜内血管浸润WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰9,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,92,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰92,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,,93,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰93,。