单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,脊神经后支卡压综合征诊断 与 针刀微创手术治疗,,,第1局部 脊神经后支的概念,,由椎间管走出的神经根，在出椎间管外口前分为两支：,,前支,——,走在横突腹侧面的神经支后支,——,走在横突背侧面的神经支；,,后内侧支,——,沿横突根部下行，穿乳副突韧,,带骨纤维管，至脊柱中央一侧者；,,后外侧支,——,沿横突外侧下行，再穿竖脊肌、,,胸腰筋膜下，至臀部皮下者脊 神 经 框 架 表,,,1.2,竖脊肌,,,——,三列：,,内侧列,(,棘肌,),,,中间列,(,最长肌,),,,外侧列,(,髂肋肌,),,,1.3,脊神经后支,,支配的唯一肌,,,——,竖脊肌解剖结构,,1.4,脊神经前后支 在椎间管出口处的 分支,,1.5,脊神经前后支的关系与分布,,,2,颈胸腰骶,段脊神经后支,C1后支——枕下神经,,C2后支——枕大神经〔后内侧支-皮支〕,,C3~8后支,,T1~10后支,,T11~L4后支 〔臀上皮神经系统〕,,L5~S5后支 〔臀中皮神经系统〕,,SO1~5后支 〔臀下皮神经系统〕,,,,3.,脊神经后支的意义,周围神经包括脊神经前支与后支。
目前书籍只写脊神经前支的卡压综合征，无脊神经后支卡压综合征似乎脊神经后支的存在是毫无临床意义的图3-001是一个周围神经分布的示意图图中左侧为脊神经前支的分布情形图中右侧为脊神经后支的分布情形脊神经后支分布在头后、项部、背部、腰部和臀部等广阔的区域，支配着具有十分强大肌力的肌群——竖脊肌因此，脊神经后支卡压综合征的研究有着重要的临床实用价值它在疼痛性疾病中占有重要地位4.在神经根管外口处脊神经的分支 〔腰椎塑化标本侧面照片〕,颈椎椎间管的解剖：,,颈椎椎间管的截面呈椭园形，高大于宽，国人测量高为，宽为，神经根贴管的下壁行走各神经根自上而下逐渐变粗，下位者神经根矢状径可占椎间管截面积1/2，而横径那么可占到全部〔100/%〕因此，神经根受压的可能性很大第2局部,,颈,脊神经后支分布的特点,,,2.1.,颈,1,脊神经后支,(,枕下神经,),分布特点,,枕下神经,——,颈,1,神经后支主要,,为运动神经支此神经较前支为大由寰椎后弓,,的椎动脉沟内的椎动脉的下方自主干,,分出，向后行，进入枕下三角，并分,,支支配枕下三角诸肌：,,头下斜肌,,头上斜肌,,头后大直肌,,头后小直肌,,头半棘肌 与,,项上部皮肤。
该肌支可穿头下斜肌与枕大神经相连,,结该神经受卡压者少·,,,2.2,枕大神经解剖标本 与枕动脉的关系,,,2.3,枕大神经的分布特点,研究证明,:,,脑干和脊髓在三叉神经,,核与第,2,颈神经之间，,,有神经元连接，故太阳,,穴处与眶后处的疼痛，,,在进行枕大神经阻滞时,,会解除其疼痛2.4.,颈,2,脊神经后内侧支,——,枕大神经,——,的特点,颈2脊神经后支——该神经由寰椎后弓与枢椎椎弓板之间，头下斜肌的下侧穿出首先发出一细支至头下斜肌然后，分出细小的外侧支与粗大的内侧支——枕大神经外侧支支配头长肌、夹肌、头半棘肌内侧支——枕大神经，颈2后内侧支是脊神经后支中最粗大的一支，甚至比前支还要粗大从后支分出后，由头下斜肌的前侧向下，绕过头下斜肌，反转向上内方向，走行于头下斜肌与头半棘肌之间，再向上内方向行于头半棘肌与头夹肌之间，在头半棘肌的枕骨附着处穿出该肌，再穿行斜方肌腱与颈部固有筋膜下，在枕骨上项线下方与枕动脉集合处穿出固有筋膜，分出数支感觉性终支该感觉终支分布于枕部、上项线以上直达颅顶部皮肤，有时支配耳廓皮肤，更与眶上、颞部的神经支配有关枕大神经在头下斜肌的下方处，与第1枕神经、第3枕神经的内侧支互相连结，形成颈后 〔C1~C3〕神经丛。
2.5.,颈,3~8,脊神经后支的分布特点,,C3,脊神经后支较前支细小，出椎间管后，绕关节突外缘向后行，经横突间肌的内侧，分为内侧支与外侧支外侧支为肌支，支配颈髂肋肌、颈最长肌、头最长肌、头夹肌、多裂肌及棘间肌等竖脊肌内侧支称第,3,枕神经，位于枕大神经的内侧走行于头半棘肌与颈半棘肌之间，再穿头夹肌与斜方肌，终支分布于皮肤C3~C8,走行与,C3,走行方式完全一致外侧支为肌支，支配颈髂肋肌、颈最长肌与头夹肌C4-5,后内侧支，穿行于头半棘肌与颈半棘肌之间，达椎骨棘突，再穿头夹肌与斜方肌之间，其终支达皮肤C6~8,后内侧支细小，只分布于颈半棘肌、头半棘肌、多裂肌与棘间肌椎间关节的神经配布,:,椎间关节接受来自脊神经后支的分支的配布，主要来自后支的内侧支后支的内侧支在未进入乳副突间骨性纤维管前就发出,1~2,关节支分布于椎间关节的上部穿过乳副突骨纤维管后又发出一返支钩绕向上配布于同一关节的下分该内侧支继续发一关节支向下走行，分布于下位椎间关节的上内侧分因此，每一椎间关节至少接受两个节段的神经支配这种神经支配，在进行手术或其他治疗时都要充分考虑在内，才会取得好的疗效第3局部 胸脊神经后支的特点,,,,3.1.,胸神经后支分布的特点,胸神经后支，由椎间管外口分出后，行于上下两个横突之间，继行于肋横突前韧带与横突间韧带之间。
胸1~6脊神经后支：,,后内侧支-行于胸半棘肌与多裂肌之间，分布于胸半棘肌、多裂肌、盘旋肌、胸棘肌、横突间肌、及棘间肌其终末皮支穿菱形肌、斜方肌、背深筋膜后，转向外行于胸浅筋膜下，到达皮肤其皮肤分布区域从背部中线起，外侧可到达肩胛线胸2后内侧支最长，向外行可达肩峰后外侧支-由椎间管分出后，穿行于胸髂肋肌及胸最长肌，并支配该肌胸7~10脊神经后支：,,后内侧支-从椎间管分出后，向背侧行于胸最长肌与多裂肌之间，并分布于该肌偶发皮支，穿背阔肌斜方肌与背深筋膜，分布于背部正中线附近皮肤后外侧支-穿胸最长肌与胸髂肋肌并支配该肌又发出皮支，穿下后锯肌与背阔肌，支配肋骨角附近的皮肤胸11~12脊神经后支的外侧支，下降后越髂嵴至臀外侧部，参与臀下皮神经系统的组成×,,,第4局部,,腰,部脊神经后支的特点,,4.1,腰神经后内侧支分布的特点,,脊神经后支在椎间管外口处分为内外侧支,,内侧支 在横突根部向下内方向走行首先通过乳副突韧带，再向下内方向走行，达上、下计三个椎体的椎板、棘上韧带、棘间韧带、关节突关节、椎板间黄韧带，甚至与窦椎神经有紧密的联系同时，指挥着椎骨背部投影处的皮肤的感觉椎间关节接受主要来自脊神经后内侧支的配布。
后支的内侧支在未进入乳副突间骨性纤维管前就发出,1~2,关节支分布于椎间关节的上部穿过乳副突骨纤维管后又发出一返支钩绕向上配布于同一关节的下分该内侧支继续发一关节支向上、下小关节走行，分布于上、下位椎间关节的上、下内侧分因此，每一椎间关节均接受三个节段的神经支配这种神经支配，在进行手术或其他治疗时都要充分考虑在内，才会取得好的疗效4.2,腰神经后支分布的特点,2.5.1.臀上皮神经系统大体解剖,,特点如下：,,,,①为T11～L4脊神经后支外侧支所组成；,,,②其神经支从椎间管外口分出后，通过相应横突反面——进入竖脊肌——进入腰背筋膜——穿出后进入臀部皮下——最长的神经支可延伸至踝上部位③各神经支间具有广泛的吻合支，密集如网，故切断那一支都不会使它所支配的器官产生失神经支配的现象～,,,4.3.腰神经后外侧支分布的特点 (臀上皮神经系统分布特殊规律) 臀上皮神经的走行过程可分为 “六点〞“四段〞 六点： ①出孔点 ②横突点 ③入肌点 ④出肌点 ⑤出筋膜点 ⑥入臀点 四段： ①骨表段 ②肌内段 ③筋膜下段 ④皮下段,,,出孔点,横突点,,入肌点,出肌点,出筋膜点,入臀点,,骨表段,肌内段,筋膜下段,,皮下段,,,竖脊肌与,,臀上皮神经系统,,的关系,,第5局部,腰,部脊神经后支卡压综合征的临床,,5.1 腰脊神经后支卡压综合征的本质 腰脊神经后支卡压综合征是一个还没有正式命名的疾病。
这一疾病的名称听起来很陌生，临床上却是非常常见的病症 如: 急性腰扭伤 慢性腰背痛 腰臀部脂肪疝 臀上皮神经损伤 胸腰段脊椎压缩性骨折后遗腰背痛 驼背畸形等所致的急、慢性腰背、腰臀部疼等多种疾病 还包括过去一些很模糊的病名： 腰背部慢性软组织损伤 小关节滑膜嵌顿症 腰背部小关节紊乱症 腰背部急、慢性肌筋膜炎 竖脊肌骨-筋膜间室综合征,,臀上皮神经系统的组成形式,,臀上皮神经系统的组成形式 有以下几种：,,三支型；,,四支型；,,五支型；,,六支型解剖学研究者，由于取材、解剖方法与样本的不同，其统计结果也各异最早材料认为三支型最常见，约占,56%,；而后的许多学者提出，四、五、六支型者并不少见有的研究认为，臀上皮神经的组成形式以五、六支型者最为多见。
从临床角度来讲，后者符合客观实际它们在不同平面贯穿包括胸腰筋膜后层在内的不同结构浅出，进入臀区臀上皮神经的分布规律,,这是臀上皮神经特有的规律这个规律是：脊神经后支由脊椎高位穿出者居臀部的外侧；由脊椎低位穿出者居内侧故自高位到低位，穿出点由外侧向内侧依次排列以竖脊肌外侧缘附于髂嵴处为中心向内侧、外侧各20~30mm的髂嵴范围内，是臀上皮神经越过髂嵴之最集中处，95%的臀上皮神经经此下行腰脊神经后外侧支在臀部浅筋膜下继续向下走行，皮支分布于臀部及大粗隆部等处的皮肤，有的神经支可到达腘平面，个别人甚至可达踝上，司理该区的皮肤的感觉5.5.1 脊神经后内侧支及后外侧支支配脊柱后侧的韧带〔包括棘上、棘间、黄韧带〕、肌、椎间关节和关节囊、胸腰筋膜、全部竖脊肌的运动，以及臀至股骨大转子部皮肤感觉等5.5.2 它能调节脊柱的生理性活动，还能控制非生理性活动它能把支配韧带的神经的本体感觉传导至中枢神经系统，反射的引起肌收缩，经常保持脊柱的平衡和稳定，防止脊柱发生不应有的损伤腰脊神经后支尚能调节竖脊肌的紧张度，并与腹直肌保持平衡5.5,脊神经后内侧支及后外侧支的作用,,5.6,病因,5.6.1 急性腰扭伤是腰脊神经后支卡压的另一个最常见的病因。
具体的说可分为如下几种情况：,,①急性外伤,,②没有思想准备和无准备的劳动或体育活动；,,③工作活动姿势不当；,,④推、拉、提、扛劳动方式不科学〔图〕；,,⑤工作中配合不协调等5.6.2 慢性损伤,,慢性劳损: 家庭主妇 背肌缺乏锻炼者,,急性扭伤和外伤后遗症是最重要的原因驼背畸形或老年性驼背,,5.6.3 某些疾病的合并症,,脊柱外伤后遗症后凸畸形,,脊柱压缩骨折，后凸畸形,,腰椎间盘突出症等疾病的强迫体位,,脊柱侧凸畸形等而导致的脊柱旋转移位,,腰椎间盘突出症合并症疼痛病症十分严重,,5.7,脊神经后支卡压的病理,,,椎间管外口出口处骨纤维管卡压,,乳副突韧带卡压〔增厚、钙化〕,,脊柱旋转移位卡压,,肌痉挛卡压,,腰椎间盘突出等并发症,,椎小关节、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等卡压,,腰交感引起血管痉挛，水肿压迫,,神经组织供血缺乏，引起卡压后神经水肿,,椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等病变,,肌疝、脂肪疝,,,5.7,脊神经后支卡压的病理,,5.7.2,后外侧支卡压的病理,,5.8,临床表现与诊断,,病史：慢性和急性者都不少见病症：,,疼痛〔痛位〕 是最突出的病症。
腰背痛最重，疼痛非常剧烈休息痛 夜不能寐，苦不堪言疼痛部位模糊不清,,强迫姿势 活动受限 有时可扪及痛性结节,,体征特点：主诉与体征不符，痛位与痛源点别离,,①用腰臀部〔痛位〕，去寻找痛源点,,②疼痛在腰骶部，向上三个椎体找横突痛源点,,③疼痛在髂嵴中外侧部，在L2以上的横突找压,,痛点,,④痛点在骶髂关节处，在L5横突上找压痛点,,⑤疼痛在臀上部，在T11~L4横突找痛源点,,⑥痛性结节为脂肪疝、肌疝,,脊神经后支分布的规律是：,,痛位在腰臀部外侧，其痛源点位置越高；,,痛位在腰臀部中线，其痛源点位置较低臀上皮,NS,分布规律图,痛源点,本例,痛源点,臀上自觉痛部分未治疗,髂嵴线,治疗点,,,急性脊神经后支卡压综合征鉴别诊断表,鉴别要点 急性脊神经后支卡压综合征（急性腰扭伤） 腰椎间盘突出症,,腰肌痉挛 明显 多无,传导叩痛 多无 多有,,痛点封闭 有效 多无效,本病最易混淆的就是腰椎间盘突出症。
二病虽然疼痛均很严重，但最大的区别在于腰椎间盘突出症有明确的临床神经定位体征，而腰脊神经后支卡压征那么无脊神经前支的神经定位体征如两病合并存在，那么优先处理病症最重、病人痛苦最大的病症往往腰脊神经后支卡压综合征的病症最重，故首先消除严重的临床病症，而后再治疗腰椎间盘突出症5.8,鉴别诊断,,,5.8,脊神经后支卡压综合征的治疗,镇痛手法按摩,,介入微创,,射频靶点,(,不可用,PLDD),,,臭氧注射,,深低温冷冻,(,脱髓鞘,),,神经阻滞,,坏死疗法,,开放手术,(,后支切断,),,针刀微创松解减压手术,,,,5.9,针刀微创手术治疗,,⑴适应症与禁忌症,,凡腰脊神经后支神经卡压综合征均为,,针刀闭合型手术的适应症如果病人,,年龄大、身体弱，又有高血压、冠心,,病、糖尿病等疾病时，只要不是急性,,期、重病症态，均可施术⑵体位 俯卧位，腹下垫以薄枕,,⑶体表标志 腰椎棘突、棘间及横突,,⑷定点 见图,,①T11~12横突点,,②L1~4横突点,,③臀上点_髂嵴上缘点 、下缘点,,④四段的出入口卡压点,,⑤ 肌疝 脂肪疝卡压点,,⑥L5后支卡压点,,，,,脊神经后支卡压综合征 针刀微创手术治疗,,,,。