单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,.,*,MRCP对壶腹周围癌的诊断价值,,1,,.,解剖,十二指肠：十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段，十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分上部、降部、水平部和升部四部2,,.,,上部长约5cm，起自胃的幽门，水平行向右后方，至,胆囊,颈的后下方及肝的下方附近，急转向下，移行为降部，转折处形成的弯曲称十二指肠上曲十二指肠上部近幽门的一段长约2.5cm的肠管，其肠壁薄，管径大，粘膜面光滑，无环状襞，临床称此段为十二指肠球,是,十二指肠溃疡,的好发部位3,,.,降部长约7—8cm，自十二指肠上曲，沿第1-3腰椎和胰头的右侧垂直下行，在第3腰椎水平，弯向左行，移行为水平部，转折处的弯曲称十二指肠下曲降部的粘膜有许多环状襞，在其中份后内侧壁上有一纵行皱襞称十二指肠纵襞，其下端的圆形隆起称,十二指肠大乳头,，为胆总管和胰管的共同开口处在大乳头稍上方1-2cm处，有时可见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处。
4,,.,水平部约10cm，自十二指肠下曲始，向左横过下腔静脉和第三腰椎体的前方，移行于升部肠系膜上动、静脉紧贴此部前面下行，在某些情况下，可压迫该部引起十二指肠梗阻；,,,5,,.,升部最短，长约2—3cm，自水平部末端始，斜向左上方，达第2腰椎体左侧急转向前下，移行为空肠转折处的弯曲形成十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲的后上壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上该肌及包绕其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，亦称Treitz韧带，是手术时确定空肠起始的重要标志6,,.,,,,7,,.,,,8,,.,,,9,,.,十二指肠显微结构：,,十二指肠壁由内向外分4层，依次为粘膜、粘膜下层，肌层及外膜粘膜和粘膜下层向管腔内突起形成环状皱襞1)粘膜：,,①上皮,：为单层柱状上皮，主要由柱状细胞构成；,,②固有层,：为结缔组织，含大量肠腺，丰富的毛细血管，毛细淋巴管，神经，散在的平滑肌细胞及淋巴组织小肠腺为单管状腺，开口于相邻的绒毛之间③粘膜肌层,：为平滑肌；,,小肠绒毛,：,为固有层和上皮共同凸向肠腔形成的叶状结构，绒毛的中央，可见管腔较大，由单层内皮构成的中央乳靡管，即毛细淋巴管2)粘膜下层：,为疏松结缔组织，含较大的血管，淋巴管及粘膜下神经丛。
3)肌层：,为内环行，外纵行两层平滑肌；,,,(4)外膜：,为薄层疏松结缔组织和间皮构成的浆膜10,,.,,胰腺：,,胰横居于腹后壁，平对第1-2腰椎体的前方，胰的前面隔网膜囊与胃后壁相邻，后方有胆总管、下腔静脉、肝门静脉和腹主动脉等结构，胰可分头、颈、体、尾4部分，各部分之间无明显的分界；胰头下部有向左侧突出的钩突，肠系膜上动、静脉即夹在胰头与钩突之间11,,.,,,12,,.,MRCP的原理,,MRCP是一种新兴的胆胰管观察方法,其成像原理及特点是：利用重T2WI使静止或缓慢流动的液体成高信号,快速流动的液体成低信号,结合脂肪抑制技术,使脂肪及实质器官也呈低信号,通过多维的重建,能提供全方位、多角度的立体观察图像,,13,,.,MRCP对胆管良恶性病变的鉴别,,,,胆管梗阻端形态:良性病变以杯口状及圆形充盈缺损为主,梗阻端胆管常呈移行性狭窄恶性病变以突然中断及偏心性狭窄为主良性病变所致胆管扩张中，胆管扩张以轻-中度扩张为主，扩张胆管呈枯树枝状或残根状；恶性病变所致胆管扩张，多为中-重度扩张，扩张胆管多呈软藤状改变14,,.,,,但由于MRCP反映的是静态图像，有时胆总管下端括约肌的痉挛收缩，会造成胆总管下端管腔突然狭窄的肿瘤假象，也可造成胆总管下端充盈缺损的假结石表现。
需结合平扫做出诊断；,,15,,.,MRCP对壶腹周围癌鉴别,胰头癌、十二指肠乳头癌,、,壶腹癌,（,有研究表明壶腹癌和十二指肠乳头癌组织来源大致相同,且相比于胰头癌及胆总管癌来说预后较好,故归为一类,统称为十二指肠乳头癌,）及,胆总管下端癌,统称为壶腹周围癌,在临床上有很多共同表现因十二指肠乳头癌的恶性程度明显低于胰头癌,手术切除率和5年生存率也明显高于胰头癌,故二者的区分对于临床的治疗及预后有着很大的作用16,,.,临床症状难以区分：,,壶腹周围癌临床表现相似：主要表现为进行性黄疸、腹痛,部分病人有消瘦、纳差和恶心呕吐等症状；,,M RCP联合常规M R扫描诊断胰头癌及十二指肠乳头癌准确率高,应用价值大,且通过M RCP图像的特异征象(双管征、四管征)可区分胰头癌、十二指肠乳头癌17,,.,MRCP诊断胰头癌及十二指肠乳头癌特异征象：,,四管征:国内外有学者提出四管征是胰头癌的特异征象,主要指肿块上方扩张的胆总管、肿块远侧扩张的胰管、肿块下方正常存在的胰管及扩张的胆总管而十二指肠乳头癌一般无此征象18,,.,,双管征:双管征指扩张的胆总管及主胰管,是目前公认的胆道系统低位恶性梗阻的较特异征象。
胰头癌患者的双管征在接近肿块处中断,二者呈分离征象,而且总胆管有不同程度内收牵拉征象而十二指肠乳头癌患者,由于肿块发生位置位于二者交汇处,所以虽出现双管征,但二者呈聚拢趋势,,19,,.,,20,,.,,MRCP及常规MR的应用,可以极大提高胰头癌及十二指肠乳头癌的诊断正确率,四管征可以作为诊断胰头癌的特异征象,而双管征则提示胆总管下端恶性梗阻,分离的双管征提示胰头癌,而聚拢的双管征提示十二指肠乳头区恶性肿瘤临床上若肿块体积较大,胰头及壶腹部均受累,此时仅通过影像学诊断比较困难,须依赖病理学诊断21,,.,病例,病例一，男，78岁，阻黄半月余胰头高分化腺癌,,22,,.,,,23,,.,病例二：男，63岁，上腹胀痛半月余胰头癌,,24,,.,,25,,.,男，57岁十二指肠乳头癌,,26,,.,,27,,.,MRCP对胆总管下端癌的诊断,,MRCP多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张，梗阻以上胆管呈软藤状扩张，全部病例均可显示软组织块影，并可见胆管壁厚超过5 mm28,,.,病例：女，50岁，黄疸一月余胆总管下端癌,,29,,.,,,30,,.,,总结,(结合平扫及MRCP)：,,十二指肠乳头癌,引起的“双管征”呈聚拢的趋势，全胰管及胆总管全程性扩张并伴胆总管末端-乳头区软组织肿块；,,胰头癌,表现为胰头区软组织肿块,T1WI呈稍低号,T2WI呈等或略高混杂信号，动态增强扫描各期信号强度均低于正常胰腺组织。
其引起的“双管征”距离加大、分离，胆总管下端锥形狭窄或截断，伴主胰管截断或全程扩张；,,胆总管下端癌,表现为受累胆管壁不均匀增厚,胆管腔内软组织信号结节,动态增强MRI动脉期及门静脉期均出现明显强化MRCP多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张31,,.,十二指肠腺瘤,十二指肠良性肿瘤非常少见,仅占小肠良性肿瘤的15%左右,但十二指肠腺瘤是最常见的十二指肠良性肿瘤；,,十二指肠腺瘤起自十二指肠上皮组织 ，发病年龄较大 ；,,十二指肠腺瘤容易恶变，其恶变危险性极高,,病理学分为绒毛状腺瘤、管状腺瘤和绒毛状管状腺瘤；,,,32,,.,,病变特点为单发（与十二指肠布氏腺增生鉴别 要点）、宽基底,呈菜花状或息肉样外形,质较软；,,当肿块生长在十二指肠乳头处或并发胆总管结石时，阻塞了胆汁的排泄，形成胆道低位梗阻，造成肝内外胆管及胰管扩张，出现黄疸33,,.,影像学表现,影像表现为边界光滑锐利的圆形或类圆形肿物，上消化道钡餐表现为轮廓清晰边缘光滑的充盈缺损，邻近粘膜皱袭正常光滑，无中断破坏，管壁柔软肿块发生于十二指肠乳头处位于十二指肠腔内向腔内突出生长，此征象可与壶腹癌、胆总管末端癌及胰头癌进行鉴别。
34,,.,病例：,病例一，女， 十二指肠绒毛管状腺瘤，局部恶变,,35,,.,,,36,,.,。