单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,VTE,防治指南,参考美国,ACCP-10,及中国围手术期血栓性疾病防治指南,2018,版,1,PPT课件,静脉血栓栓塞症,（,v,enous,t,hrombo,e,mbolism,VTE,),VTE,是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病：,指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍,DVT,PTE,VTE,2,PPT课件,VTE,年发生率,单纯,DVT,PE,伴有或不伴,DVT,高达,69/100,000,3,高达,145/100,000,1,2,Gillum,RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.,Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.,Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593,.,VTE:,第,3,位最常见的血管疾病，,“,实际上等于卒中的发生率,3,3,PPT课件,Eighth,ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会抗栓指南,第,10,版（,ACCP10,）,2016,年,1,月颁布,刊登在,Chest1,月,supplement,90位专家组成的国际专家组共同制定,内容多达,900,页，摘要版,41,页,包含,700,多项综合性建议,4,PPT课件,权威性,对,23,个章节进行的最新的，综合性的回顾,来自,12,个国家的,90,位专家共撰写了,82,篇综述,强调多中心、,RCT,临床研究,灵活性,对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现,2016ACCP,（第,10,版）抗凝指南,5,PPT课件,Grade 1,（,1,级推荐）,获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为,推荐,或,不推荐,）,Grade 2,（,2,级推荐）,对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为,建议,）,证据级别,高质量：,A,中等质量：,B,较低质量：,C,ACCP10,支持证据的方法学力度,推荐：,1A,、,1B,、,1C,建议：,2A,、,2B,、,2C,6,PPT课件,VTE,一级预防：,识别高危患者,预防性抗凝,7,PPT课件,VTE,危险因素,Hirsh J,et al.Chest 2008;133:381S-453S,选择性雌激素受体调节剂,红血球生成素,急性内科疾病,炎症性肠病,肾病综合症,骨髓增殖性疾病,阵发性睡眠性血红蛋白尿,肥胖,中心静脉导管,原发性或获得性血栓形成倾向,手术,创伤（大创伤或下肢创伤）,制动，下肢轻瘫,癌症（活动性或隐蔽性）,癌症治疗,(,激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）,静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）,既往,VTE,史,年龄增加,怀孕期和产后,含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗,8,PPT课件,低危人群,住院患者：,内科：无活动障碍,住院时间短,外科：手术时间,10,天,2-4,周,2B),11,PPT课件,器械预防主要用于,高出血危险的患者（证据级别：,1C,）,抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：,2A,）,不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体,VTE,的预防（证据级别：,1A,）,12,PPT课件,肿瘤患者预防措施,建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（,1A),由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（,1A),对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（,2B,）。
13,PPT课件,普外科围手术期危险因素评估,14,PPT课件,普外科围手术期,Caprini,评分,15,PPT课件,16,PPT课件,VTE,的诊治：,高度怀疑,DVT,患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：,1C,）,静脉血栓的诊断首先要进行临床症状的评估，而不是对所有患者进行辅助检查（,1B,）,血栓可能性低的患者可先进行,D-,二聚体检查（,2C,）,血栓可能性高的患者行超声检查（,2C,）,DVT,患者能耐受的情况下尽早离床活动（,2C,）,17,PPT课件,静脉血栓的药物治疗,急性下肢,DVT,：,UFH iv,优于,LMWH,ih,优于,ih,UFH,（,2B,）,急性下肢,DVT LMWH,每日,2,次注射优于,1,次 （,2C,）,急性下肢,DVT,建议单纯抗凝而非全身、导管溶栓 （,2C,）,行切开取栓后的抗凝强度同单纯抗凝治疗 （,1B,）,18,PPT课件,华法林的使用,华法林抗凝起效前需用低分子肝素或普通肝素桥接,最佳,INR,值为,2-3,INR,若控制稳定，可,4-12,周复查一次凝血,INR,长期稳定患者，单次,INR,低于,2,无需肝素桥接,INR,在,4.5-10,之间时，不推荐常规使用维,K,，,10,时需使用,决定停止抗凝后，可直接停用华法林，无需逐渐停用,19,PPT课件,普通肝素的使用,静脉使用,团注：,80u/kg,或,5000u,持续泵入,:18u/kg/h,或,1000u/h,（,2C,）,皮下注射,首次,333u/kg,，此后,250u/kg,无需监测 （,2C,）,20,PPT课件,低分子肝素的使用,肾功能不全患者低分子肝素需减量 （,2C,）,LMWH,每日一次注射优于,2,次 （,2C,）,HIT,并发血栓患者，推荐使用非肝素抗凝剂：阿加曲班、重组水蛭素或达那肝素优于其他非肝素抗凝剂（,1C,），肾功能不全者阿加曲班最优（,2C,），血小板恢复后开始低剂量华法林治疗,21,PPT课件,各种抗凝药物的围术期管理,华法林,腹部盆腔等常规术前,5,天停用，术后,12-24,小时恢复,牙科手术前停用,2-3,天，或不停药同时使用口服止血药,皮肤浅表及白内障手术无需停药,机械瓣膜等需血栓高风险患者，需用低分子肝素桥接,普通肝素,术前,4-6,小时停药,低分子肝素,术前,24,小时停药 术后,48-72,小时恢复而不是,24,小时,22,PPT课件,浅静脉血栓：长度大于,5cm,，建议抗凝,45,天（,2B,）,上肢静脉血栓,：,多为,PICC,管引发，若需使用可不拔除,PICC,管，抗凝至少,3,个月，癌症患者带管长期抗凝直至拔管（,1C,），无癌已移除导管的血栓抗凝,3,个月（,1B,）,内脏静脉血栓：有症状进行抗凝（,1B,），无症状无需抗凝（,2C,）,23,PPT课件,孕妇：,建议使用,LMWH,（,1B,）不推荐使用口服抗血栓药物（,1C,）,哺乳期妇女：,不推荐使用磺达肝癸钠,(2C),、及口服,Xa,拮抗剂利伐沙班,(1C),，可使用华法林、普通肝素（,1A,）、低分子肝素、达那肝素（,1B,）、阿司匹林（,2C,）。
儿童用药,：,肝素监测,Xa,因子活性（抗,Xa0.35-0.7U/mL,），华法林,INR2-3,，阿司匹林,1-1.5mg/kg/d,（,2C,）,24,PPT课件,存在暂时可逆危险因素的首发,DVT,，推荐长期华法林（,3,月），优于短期治疗（证据级别：,1A,）,首次发生的特发,DVT,，推荐使用华法林至少,6-12,个月（证据级别：,1A,）,首次发生特发性,DVT,，可考虑无限期抗凝（证据级别：,2A,）,DVT,发作后,2,年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到,3040mmHg,（证据级别：,1A,）,25,PPT课件,腔静脉滤器植入,对于大多数,DVT,患者，,不推荐,在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（,1B,）,急性,DVT,患者存在抗凝禁忌，,建议,植入滤器 （,1B,）,进行常规抗凝时，血栓仍继续增长或反复发生肺栓塞时建议滤器植入（,1B,）,滤器植入后若出血风险去除，仍因进行常规抗凝治疗 （,2B,）,26,PPT课件,DVT,手术治疗,：,近端,DVT,（发病,14,天内预计生命期大于,1,年）可以考虑导管溶栓（,CDT),（,2B,）或手术取栓（,2B,），以缩短恢复时间和减少静,脉血栓后遗症（,PTS,），取栓术后抗凝强度如常规患者（,1B,）,CDT,成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（,2C,）,DVT,患者不建议应用全身静脉溶栓（,1A,）,27,PPT课件,PE,的治疗,急性,PE,患者，推荐立即进行,LMWH,，,UFH,抗凝治疗 （,1B,）,怀疑,PE,的患者，等待诊断结果的同时进行抗凝治疗 （,2C,）,急性,PE,患者伴低血压且无出血风险者，建议全身溶栓治疗 （,2C,）,急性,PE,患者伴低血压和（,I,）禁忌溶栓、（,）溶栓失败、或（,iii,）溶栓起效前可能休克死亡者 建议导管碎栓取栓 （,2C,）,急性,PE,患者伴低血压和（,I,）禁忌溶栓、（,）溶栓、导管取栓失败、或（,iii,）溶栓、导管取栓起效前可能休克死亡者 建议切开取栓（,2C,）,28,PPT课件,PE,长期治疗策略,可逆性,PE,首发,首次特发性,PE,癌症患者,PE,抗磷脂抗体阳性或两个以上血栓形成倾向,抗凝血酶缺乏、蛋白,C,或蛋白,S,缺陷因子,V Leiden,和促凝血酶,20210,基因突变、同型半胱胺酸血症或因子,VIII,水平高,3,个月,6,个月,12,个月 长期,*可能需要长期治疗,3,个月,6,12,个月,长期*,3,6,个月,12,个月,长期*,6,12,个月,长期*,29,PPT课件,Thank you!,30,PPT课件,。