单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫 腔 粘 连 的 诊 治,1,人工流产是避孕失败的补救措施全球每年,2500-5500,万次流产，中国,1000,万次年轻未育妇女中有较高的重复人工流产率1996,年郑州报道重复流产率,56.4%,；,.1998,年北京报道重复流产率,55.2%,；,.2001,年全国,20-25,岁人流者中，,3/4,未育，重复流产率,32.4%,；,宫腔粘连（,IUA,）是人工流产诸多并发症之一，严,重要影响女性生育现状：,2,宫腔粘连概述,发生率：,1.37%,概念：宫腔、子宫峡部及宫颈管因宫腔手术操作或因放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘连,影响：子宫内膜功能不全致经量少、不育、子宫内膜异位症等,研究表明不孕症中宫腔粘连因素占,6.3%,3,宫腔粘连分型、分度,中央型 粘连位于子宫前后壁,分型 周围型 粘连位于子宫底或侧壁,混合型,轻度,1/4,宫腔,按范围分度 中度,1/4,且,1/2,宫腔,4,宫腔粘连分型、分度,根据欧洲妇科内镜协会分度标准：,度：多处纤维素样粘连带，两侧宫角及输卵管开口可见,度：子宫前后壁致密纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见,度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁,度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁,a,度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄,b,度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失,5,宫腔粘连病因,任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连,与妊娠有关的宫腔粘连占,91%,，常见于人工流产术或自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后，过度刮宫，将子宫内膜基底层刮掉,非妊娠引起的宫腔粘连占,9%,，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖出术、诊断性刮宫术等。
6,宫腔粘连病因,创伤 反复多次长时间的宫腔手术，对子宫内膜基底层造成不可逆的破坏，纤维结缔组织增生，取代子宫内膜,感染 宫腔感染影响内膜的再生修复，促进组织粘连,神经反射学说 刮宫时反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分易于粘连,7,临床表现,月经异常（经量过少或闭经），占,68%,妊娠相关问题和合并症：不育（占,43%,）、自然流,产（,23%),、早产（,23%,）、前置胎盘（,13%),、异位,妊娠（,12%),等,疼痛 痛经少见宫颈内口阻塞可导致周期性腹痛,8,诊 断,HSG,敏感性（,75-81%,）、特异性（,80%,），阳性预测值,50%,可作为,IUA,的首选方法，尤其是不育患者宫腔息肉、粘膜下肌瘤、气泡等早产宫腔充盈缺损,的表现，引起很高的假阳性（,39%,）无法发现范围不大的膜状粘连9,诊 断,HSG,典型图片,宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则,10,诊 断,HSG,典型图片,宫 腔 内 不 规 则,充 盈 缺 损,11,诊 断,宫腔镜,诊断,IUA,金标准,确诊病变位置、范围和性质，评估内膜情况,注意宫腔远端或宫颈的严密堵塞和粘连防碍,宫腔镜对宫腔上段进一步探查,12,诊 断,宫腔镜典型图片,13,诊 断,宫腔镜典型图片,14,诊 断,宫腔镜典型图片,混合型宫腔粘连，重度,15,诊 断,超声,超声成像是宫腔镜治疗,IUA,前进行评估、诊断的重要检查，尤其是阴道超声。
敏感性,52%,，特异性,11%-43%,三维超声敏感性和特异性分别提高到,45-87%,超声子宫造影（,SHG,）敏感性,75%,，阳性预测值,43%,，未广泛应用,16,诊 断,超声,子宫内膜厚薄不均，内膜线中断,17,诊 断,超声,宫腔内膜薄，宫腔粘连处宫腔线消失,18,诊 断,宫腔线分离，宫内口正常，宫腔内有不等量的较均匀的低回声,子 宫 冠 状 切 面 三 维 图,19,治 疗,无症状和生育要求的患者不需治疗；出现疼痛、月经异常（包括）宫腔积血）或生育相关的问题，则有治疗指征,手术是唯一治疗方法，单纯药物治疗无效,治疗首要目的是恢复宫腔正常容积和形态，建立宫腔和宫颈管的正常沟通防止粘连复发的治疗也很重要,20,治 疗,宫颈探查,适用于仅有宫颈狭窄而宫腔没有受累,探针行宫颈探查和再通,盲目探查易致子宫穿孔,目前极少应用,宫颈扩张和刮宫,宫腔镜广泛应用前常采用的方法,开腹手术,仅用于无法用宫腔镜治疗或治疗失败,21,治 疗,宫腔镜下手术,最主要的治疗，在具有放大作用的适时观察监控下进行微创操作粘连组织越靠近子宫侧壁、密度越高，手术越困难，出现并发症的风险越大包括宫腔镜剪刀分离法、使用能源系统的宫腔电切镜切除法和激光光纤切除法。
有倾向于仅使用锐性分离粘连以避免能源系统对子宫的热损伤，或用于治疗严重的,IUA,22,治 疗,宫腔镜下手术，注意：,1.,减少出血，否则导致粘连复发,2.,在原有粘连空间或空隙进行，避免在肌层造成假性通道或打开新的空间,3.,避免子宫穿孔 有多种监测方法，如术中腹部超声监测3,度,IUA,患者宜采用腹腔镜监测,23,治 疗,剪刀分离宫腔粘连,24,治 疗,针状电极分离宫腔粘连,粘连带,针状电极,25,辅助 治疗,粘连复发率,3%23%,药物促进内膜生长,物理屏障保持宫腔形态,预防复发,雌激素应用,抗生素预防感染,IUD,Foely,尿管,羊膜移植物,支持屏障,26,辅助治疗：高雌激素的应用,目的,:,通过大剂量的雌激素刺激,最大可能促进内膜的 修复，尽量使受损的部位有新生内膜爬生，避免再粘连,.,缺点,:,口服药物对高危人群不适用,药物的副作用使病人的依从性不高,.,但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧雌酚大大改善了此不足,27,辅助治疗,：,IUD,目的,保持宫腔内的间隙，防止其再粘连,用法,和人工周期联合使用，三月后取出,缺点,如再粘连时取出困难,28,辅助治疗,：,Foley,导尿管,目的,保持宫腔内的间隙，止血，防止再粘连,用法,术后留置，注入生理盐水,3-5ml,，隔日充水,1 ml,2 ml,，充水总量,6 ml,8 ml,，,一周后拨除，,与人工周期联合使用,缺点,住院时间延长，上行性感染机会增多，宫颈机能不全的风险增加，阻碍内膜的生长,。
29,预 防,宫腔粘连分离术后总体疗效不满意，术后妊娠率低,资料显示术后妊娠率,22-45%,，分娩率,28-32%,预防,IUA,非常重要，尤其是预防人流后,IUA,30,预 防,几丁糖,有良好的生物容性、生物可降解性及生物学活性,抑制成纤维细胞过度增殖，加速上皮细胞、内皮细胞生长，降低粘连形成,抑菌，预防宫腔感染,润滑、生物屏障、生物降解,31,预 防,2.,改进人流手术方式,避免过度吸（刮）宫，采用,B,超介导下手术，进行孕囊定位吸取，减少不必要的宫腔刮宫,3.,人工周期治疗,补佳乐,1mg qd,21d,后,6,天加用黄体酮胶囊,100mg bid,促进内膜生长及恢复，减少因内膜基底层受损裸露形成肌性粘连；改变宫颈粘液性状，防止细菌入侵，防止宫腔粘连,32,预 防,4.PAC,推广,即流产后计划生育优质服务,核心是让流产后妇女落实避孕措施,发放宣传资料，提供咨询、避孕药具,提供人性化服务,受孕前预处理：月经中期,B,超测子宫内膜厚度，如小 于,8mm,，视情况给与补佳乐口服,33,注意事项,雌激素的 禁忌症,知情同意,沟通交代,加用阿司匹林,以内膜形态补充厚度的不足,34,。