Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,*,,Click to edit Master title style,,Click to edit Master title style,冠状动脉旋磨技术,1,,第1页，共29页冠状动脉旋磨技术1第1页，共29页一 概述,,冠状动脉旋磨术,采用呈橄榄,型的带有钻石颗粒旋磨头，根据,“,差异切割,” 原理选择性地祛除,纤维化或钙化的动脉硬化斑块，,而具有弹性的血管组织在高速旋,转的旋磨头通过时会自然弹开,，,即旋磨头不切割有弹性的组织和,正常冠,脉第2页，共29页一 概述 冠状动脉旋磨术采用呈橄榄第2页，,二 设备和器材,操纵控制台,（,主机,）,推进器,脚踏控制板,高压气体罐,旋磨导管,旋磨导丝,第3页，共29页二 设备和器材操纵控制台（主机）第3页，共29页设备和器材,操纵控制台,（,主机,）,,驱动旋磨导管,,监测和控制旋磨头的转速,,为术者提供旋磨导管的工作状态的信息,脚踏控制板,通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭,来控制旋磨头的旋转与停止。
在脚踏板的,右侧,有,dynaglide,开关,，当,dynaglide,处,于启动状态时，旋磨头以,50000,～,90000rpm,低速旋转，用于后退旋磨导管,,第4页，共29页设备和器材操纵控制台（主机）第4页，共29页旋磨导管与推进器连接：,沿着传动轴连接处拉动棕色滑动 管，直至无法移动并完全覆盖连 接处,将推进器旋钮完全旋回，完成导管连接，同时确保导管可自由地向推进器移动禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器,驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动,指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导管 与冠状动脉,手术入路及指引导管的选择：,型的带有钻石颗粒旋磨头，根据,注意主机面板上的绿色指示灯DYNAGLIDE是否交替亮起和熄灭,旋磨导管与推进器连接：,压缩氮气(Nitrogen),纤维化或钙化的动脉硬化斑块，,术者完全踩下开关，同时请台下人员调节涡轮气压旋钮至磨头可以以适当的速度旋转禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器,指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导管 与冠状动脉,旋磨导管与推进器连接：,慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动,（5）在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。
调节旋磨头的转速，一般直径≤2.,六 冠脉旋磨术的注意点,旋磨头或联合使用球囊及/或,（7）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或,在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张,目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病变预处理方式,而通常不作为最后的病变处理方式,血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象,压缩氮气(Nitrogen),其转速较无负荷（测试）时略低，但下降幅度不应超过5000rpm,右侧有dynaglide开关，当dynaglide处,肝素10,000 U（10u～20u/ml）,设备和器材,推进器,连接主机与旋磨导管,驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动,旋磨头控制手柄,,光纤转速连接缆线,压缩气体连接软管,,灌注孔,导丝制动器,防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变,,第5页，共29页旋磨导管与推进器连接：禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器设,设备和器材,高压气体罐,压缩氮气,(Nitrogen),或压缩空气,绝对不能用氧气,同时应备有范围在,90psi,～,110psi (,磅,/,平方英寸,),，最小,140L/min,的气体罐调节装置,,,第6页，共29页。
设备和器材高压气体罐第6页，共29页设备和器材,旋磨导管,由,旋磨头,、,导管,及,鞘管,组成,旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）,相连接，导管的中心腔为,0.010,英寸，可通过,旋磨导丝,导管的外部为,4F,（,1.4mm,）聚四氟乙烯材料的外鞘管,旋磨导丝,旋磨,导丝主干直径为,0.009,英寸，而呈螺旋型,缠绕的尖端柔软部分的直径为,0.014,英寸,,,第7页，共29页设备和器材旋磨导管第7页，共29页三,适应证和禁忌证,适应证,：,在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张,对某些钙化病变行,DES,置入,术时，为了使支架均匀贴壁,严重狭窄病变或,CTO,病变,，,球囊导管不能通过病变,第8页，共29页三 适应证和禁忌证适应证：第8页，共29页适应证和禁忌证,禁忌症,：,导丝无法通过的病变,血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象,退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象,严重的成角病变,(>60,°,),：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔,第9页，共29页。
适应证和禁忌证禁忌症：第9页，共29页适应证和禁忌证,禁忌症：,有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重,病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于,30%,存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于,25mm,、静息心绞痛、严重左室功能异常和病变远端血流较慢,,第10页，共29页适应证和禁忌证禁忌症：第10页，共29页四 操作流程,患者准备：,术前一日及术日晨给予阿司匹林,300mg,若拟进行支架置入术则按常规加用,ADP,受体拮抗剂为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂,可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症,如果病情允许，术日晨可将β阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症的发生,第11页，共29页四 操作流程患者准备：第11页，共29页操作流程,手术入路及指引导管的选择：,,指引导管与普通,PCI,术相似，但应注意保证导管,,与冠状动脉,开口的,同轴性,，并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够,大内腔的指引导管,旋磨头直径（,mm,）,指引导管（,F,）,手术路径,≤,1.75mm,6,桡（股）动脉,1.75mm,～,2.15mm,7,股动脉,2.15mm,～,2.50mm,8,股动脉,第12页，共29页。
操作流程手术入路及指引导管的选择：旋磨头直径（mm）指引导管,操作流程,旋磨头,（,burr,）,的选择：,根据,血管的直径,、,病变的形态,、,远端血管床情况,、,左心室功能及其他血管的状态,选择旋磨头：,从小的旋磨头开始（,burr/artery,为,0.5,～,0.6,）,酌情增大旋磨头，最终,burr/artery,不应超过,0.7,第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小,0.5mm,第13页，共29页操作流程旋磨头（burr）的选择：第13页，共29页操作流程,术中用药：,手术开始时给予肝素,60u-100u/kg,每小时追加,1000u,～,2000u,，维持,ACT,＞,350,秒联合血小板,GP,Ⅱ,b/,Ⅲ,a,受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量旋磨前,/,后酌情给予,,,硝酸甘油,50,μ,g,～,200,μ,g,维拉帕米（,100,μ,g,～,200,μ,g,，总量可达,1.0mg,～,1.5mg,）,地尔硫卓（,0.5mg,～,2.5mg,，总量可达,5mg,～,10mg,）,第14页，共29页操作流程术中用药：第14页，共29页操作流程,生理盐水,500ml,（,10u,～,20u/ml,）,肝素,10,000 U,（,10u,～,20u/ml,）,异搏定,5mg,（,10ug/ml,）,硝酸甘油,2mg,（,4ug/ml,）,,旋磨鸡尾酒 “,RotaCocktail”,旋磨灌注液,第15页，共29页。
操作流程生理盐水500ml（10u～20u/ml）旋磨鸡尾酒,操作流程,术中保驾措施：,病变在,,,,临时起搏,,IABP,优势型右冠状动脉,优势型左回旋支,前降支开口,使用,2.25mm,以上的旋磨头时,左心室功能明显减退,病变血管供血范围大,第16页，共29页操作流程术中保驾措施：病变在临时起搏IABP优势型右冠状动脉,旋磨导丝的操作：,操作流程（要点）,困难时用,普通导丝交换,旋磨导丝,（,操控性较差,）,OTW,球囊,微导管,病变血管远端,第17页，共29页旋磨导丝的操作：操作流程（要点）困难时用旋磨导丝（操控性较差,旋磨导管与推进器连接：,,将,推进器旋钮向前推动，并锁定在适当,位置,手指轻轻夹住传动轴连接处在此步骤中，请勿夹住或拉 动柔软的管鞘，且避免夹住棕色滑动管,）,将连接处向一起推动，直至对接 在,一起,沿着传动轴连接处拉动棕色滑动,,管，直至无法移动并完全覆盖连,,接处,,,操作流程（要点）,第18页，共29页旋磨导管与推进器连接：操作流程（要点）第18页，共29页旋磨导管与推进器连接：,,抓住传动杆连接并轻轻拉动连接，测试连接是否成功,将推进器旋钮完全旋回，完成导管连接，同时确保导管可自由地向推进器移动。
锁定推进器旋钮,将导管主体稳稳地推进到推进器内，直至卡进其固定位置为止,操作流程（要点）,第19页，共29页旋磨导管与推进器连接：操作流程（要点）第19页，共29页推进器与主机连接,推进器与旋磨灌注液连接,在,每次踏下脚踏开关之前,，确认灌注液流过推进器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液无气泡,,操作流程（要点）,禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器,第20页，共29页推进器与主机连接操作流程（要点）禁止在无灌注液灌注的情况下操,操作流程（要点）,体外测试：,术者确认磨头和导丝没有与任何物体接触术者松开推进器顶部的推进器旋钮，并将其滑至完全撤回的位置由台下人员顺时针方向旋磨涡轮压力旋钮，以,,获得相当于涡轮压力计上,0psi(2.8bar),的压力术者完全踩下开关，同时请台下人员调节涡轮气压,旋钮,至磨头可以以适当的速度旋转第21页，共29页操作流程（要点）体外测试：第21页，共29页操作流程（要点）,体外测试：,踏下,按钮,数次注意主机面板上的绿色指示灯,DYNAGLIDE,是否交替亮起和熄灭,完全踩下脚踏开关，确认推进器的旋磨速度约在,6-9,万转／分钟之间,调节旋磨头的转速，一般直径≤,2.0mm,的旋磨头，转速可调节在,180000,～,200000rpm,，直径≥,2.15mm,的旋磨头转速应稍慢，在,160000,～,180000rpm,左右,,第22页，共29页。
操作流程（要点）体外测试：第22页，共29页操作流程（要点）,旋磨过程：,将旋磨导管沿导丝经指引导管送至距靶病变,,,远端,1,～,2cm,的正常血管段处，松开旋磨器控,,,制手柄的调节锁,踩踏脚闸并确认转速达到要求的速度后,，,缓,,,慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动,旋磨过程中由于旋磨头与病变组织的摩擦，,,其转速较无负荷（测试）时略低，但,下降幅度不应超过,5000rpm,旋磨时旋磨头不可一直放置在同一个位置，而应,“前进”与“撤后”交替,，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑,（,微颗粒,）,第23页，共29页操作流程（要点）旋磨过程：第23页，共29页操作流程（要点）,旋磨过程：,每次旋磨时间应控制在,15,～,30,秒，间隔时间大约,30,秒～,2,分钟,造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生,旋磨满意后，开启,dynaglide,模式，将旋磨,,速度降至,7000rpm,后缓慢,,退出旋磨头,最,后根据需要换用较大的,,旋磨头或联合使用球囊及,/,或,,冠状动脉内支架,第24页，共29页操作流程（要点）旋磨过程：第24页，共29页。
结果评价,：,造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；球囊试扩张病变是否能完全打开；预计支架能完全释放,2.,造影了解有无并发症：血管痉挛；慢血流／无血流；内膜撕裂；冠脉穿孔,3.,必要时使用,IVUS,评价,,操作流程（要点）,第25页，共29页结果评价：操作流程（要点）第25页，共29页五 并发症的预防及处理,冠状动脉痉挛,（,1,）术前给患者口服钙拮抗剂2,）旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管,直径,的比例≤,0.70,3,）每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于,30,秒4,）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油,50,μ,g,～,,200,μ,g,5,）在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及,/,或硝酸甘油6,）旋磨后辅以球囊低压力扩张7,）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或,,冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压,,及心率，避免发生低血压及心动过缓第26页，共29页五 并发症的预防及处理冠状动脉痉挛第26页，共29页五 并发症的预防及处理,无血流,/,慢血流现象,左心功能明显减退及病变远端血管床较差者不宜行冠状动脉旋磨术多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者不宜选择冠状动脉旋磨术。
从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管,直径,的比例≤,0.70,；,缓慢推进旋磨导管，以避免转速的,快速,跌落，血管的热损伤及产生较大的微颗粒；在复杂病变及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“进三退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进第27页，共29页五 并发症的预防及处理无血流/慢血流现象第27页，共29页五 并发症的预防及处理,无血流,/,慢血流现象,旋磨过程中间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流,/,缓慢血流现象,无血流,/,缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理：,冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂（钙离子拮抗剂或腺苷类药物）,从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张,从指引导管中加压推注血液,必要时应置入主动脉内气囊反搏泵（,IABP,）,在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压,第28页，共29页五 并发症的预防及处理无血流/慢血流现象第28页，共29页六,冠脉旋磨术的注意点,目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病变预处理方式,,,而通常不作为最后的病变处理方式,必须严格掌握旋磨术的指证和禁忌证,在考虑只应用较小旋磨头（）的病变采用经桡动脉入路是安全且有效的,此技术对操作者的技术和介入中心的软硬件条件要求依然较高，并发症发生率较高，术者必须熟练掌握操作技术并能及时正确处理并发症,第29页，共29页。
六 冠脉旋磨术的注意点目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病,。