单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊内科常见病的液体疗法,伴有电解质紊乱的常见疾病,低血容量性休克,失血性休克,感染性休克,充血性心力衰竭,慢性肺心病,人体体液总量分布和组成,成年人体液,:,男性占体重,60%,；女性占,50%,细胞外液,20%,（血浆占,5%,）血液总量占体重,7%,8%,正常成年人的血液总量为,4-5,升细胞内液,:,阳离子,:K,+,阴离子,:Pi,-;,Pr,细胞外液,:,阳离子,:Na,+,;,阴离子,:CL,-,机体主要电解质的正常代谢,Na,+,：,摄入,;,成人每天摄入,515,克,NaCL.,吸收：胃肠道；,排出：汗、尿、粪便肾脏调节,:,远端肾小管,Na,与,H,交换；,Na,与,K,交换K,+,:,摄入,;,成人每天摄入,34,克吸收：胃肠道；,排出：汗、尿（,90%,）、粪便调节,:,远端肾小管,Na,与,K,交换特点：多食多排、少食少排、不食也排常用的液体种类与作用,晶体溶液,5,10,GS:,供给水、热量,0.9,NS,、,5,GNS,、平衡液：,扩容,、,调节电解质,5,碳酸氢钠、,1.2,乳酸钠：,调节酸碱度,20,甘露醇、,25,山梨醇、,50,GS,：,利尿脱水,生理盐水特点：,等渗（等张）但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒,平衡盐液（乳酸钠林格氏液）特点：,电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。
大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响高张盐溶液：,纠正电解质紊乱、复苏最常用液体：,高渗盐右旋糖酐注射液,(HSD7,5,NaCl,十,6,dextran70),、,高渗盐注射液,(HS7,5,、,5,或,3,氯化钠,),高张盐溶液复苏的主要危险：,医源性高渗,高钠血症,脱髓鞘病变,胶体液,血制品,：,白蛋白,血浆,代血浆,羟乙基淀粉,明胶,右旋糖酐,白蛋白,:,优点：,构成血浆胶体渗透压,75,-80,，是维持容量与胶体渗透压的主要成分缺点：,价格昂贵，有传播血源性疾病的潜在风险新鲜冰冻血浆功能：,扩容,补充凝血因子的不足,多数失血性休克病人，凝血功能下降应在早期积极改善凝血功能其他血制品：,浓缩红细胞,:,用于,Hb70g,L,时血小板：,BPC50109,L,；或功能低下者冷沉淀,：,含凝血因子,、,、,、纤维蛋白原等适应症：,特定凝血因子缺乏,肝硬化食道静脉曲张等出血大量输血后,并发凝血异常的病人,联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果代血浆,羟乙基淀粉,(HES),：,对肾功能及凝血系统的影响以及可能的过敏反应，与应用的剂量成正相关明胶和右旋糖酐：,与,HES,的扩容强度和维持时间略有差距，在应用安全性方面是一致的。
液体疗法基础问题,张力的概念,：,指溶液在体内维持渗透压的能力从某种意义上说张力等同于渗透压临床所说的张力，主要指钠离子所维持的渗透压5%,葡萄糖：等渗、,0,张力,；,0.9%,生理盐水、,5%,糖盐水：,等渗、等张液,失血性休克,水、电解质和酸碱平衡紊乱的特点：,有效循环血容量急剧减少；,血钠降低；,血钾变化：（酸中毒、细胞内钾转移，尿 量减少）大多；,代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；,治疗原则,1.,病因治疗：,2.,抗休克治疗：,扩容（血容量和细胞外液量）,失血量的评估,休克指数,（脉搏,/,收缩压）正常值为,0.45,休克指数为,1,，失血约,1000ml,；,休克指数为,2,，失血约,2000ml,收缩压为,80mmHg,以下,:,失血约,1500ml,复苏治疗时液体的选择,扩容是抢救休克的关键措施,首选,平衡液,，其次输,生理盐水,、,低分子右旋糖酐等,重度休克,晶体与胶体液之比,3:1.,红细胞压积,35%,禁输全血,.,输液方式和输液量,输液速度,:,先快后慢,:,心肺功能好的重度休克成年病人可在第一小时内输入平衡液或生理盐水,2000ml.,输液量,:,补充血容量和细胞外液量,应为失血量的,23,倍以上,.,输液过程中密切观察心,肺,肾功能,.,未控制出血的失血性休克复苏,早期积极复苏可引起的后果：,稀释性凝血功能障碍；,血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；,血液过度稀释，,Hb,，组织氧供；并发症和病死率,无论何种原因的失血性休克，处理首要原则必须是迅速止血，消除失血的病因。
失血性休克指南,对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在,80-90mmHg,，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；,出血控制后再进行积极容量复苏,(D,级,),以下情况除外,：,合并颅脑损伤的多发伤病人,老年人,高血压病人,代谢性酸中毒的治疗,与,低血压,、,凝血时间,延长成正相关,乳酸水平与,MODS,及,病死率,的成正相关,强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠,(D,级,),只用于紧急情况、,pH7.20,过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧复苏终点与预后评估指标,临床指标,(,过去）：,神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加,高达,50,85,病人达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高现代观点：,临床指标,+,动脉血乳酸,恢复正常的时间及血乳酸清除率充血性心力衰竭,水、电解质和酸碱平衡紊乱的特点：,水和钠的潴留：,1.,心衰心博出量,组织缺氧,CNS,（丘脑）、内分泌系统（垂体、肾上腺皮质分泌的醛固酮,),、肾脏,功能障碍,2.,饮水过多；,3.,医源性,；,代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；,低钠血症,缺钠性低钠血症,：原因：过度忌盐、医源性、大量出汗等,稀释性低钠血症,：严重的称水中毒，常伴有顽固性心衰、脑水肿。
无症状性低钠血症：,容易发展成上述,2,种情况,低钾血症,原因：进食少、医源性,代谢性碱中毒,原因：医源性（低氯性；低钾性）,脱水,原因：医源性,(,过度限水、过度利尿）,高热、大汗、呕吐、腹泻充血性心衰的液体疗法,钠和水潴留,1.,单纯水、钠潴留：,限水（每日,1500ml;,严重心衰,600,）,限钠（每日,23,克；严重心衰每日,1,克）,利尿、强心等低钠血症的液体治疗,缺钠性低钠血症,：过度限盐、过度利尿特点：失钠失水,治疗：轻、中度：给予含盐饮食或予以生 理盐水、,5%,葡萄糖盐水严重缺钠；,35%,盐水,200300,毫升,/,日,X23,日,稀释性低钠血症,：潴留水钠,病因：摄水过多、医源性、抗利尿激素分泌异常液体疗法：,限水,:,成人每日摄入,1000,毫升利尿剂：呋塞米,+,螺内酯等,血钠过低：,35%Nacl.,低钾血症,低钾血症时酸碱平衡紊乱特点：,细胞：,细胞内钾到细胞外；,细胞内 细胞外钠、氢；,细胞外：低钾性碱中毒,肾脏：钠钾交换,；钠氢交换；,低钾血症的治疗,缺钾程度与补钾剂量,轻度低钾,;,口服为主，每日补钾,34,克中度低钾,:,口服,+,静脉，每日补钾,46,克,重度低钾：静脉补钾为主每日补钾,918,克,静脉补钾溶液选择：,5%GS,或,0.9%NS.,低钠伴低钾,：首选,0.9%NS,。
单纯低钾,：首选,5%GS,、其次,0.9%NS,浓度配制,:,0.3%,；严重低钾可配制,1%,静脉补钾注意事项,高浓度补钾须选择大血管；,快速补钾须心电监护；不可静脉推注代谢性碱中毒（多见）：首选,KCL.,(,低氯性碱中毒；低钾性碱中毒,),代谢性酸中毒、高氯、肝功能损害,：首选谷氨酸钾（,6.3g/,支；每支含钾：,1.46g),(,每日,1218g/L+5%GS10001500,CC),静脉补钾注意事项,见尿补钾；,缺钾伴低血钙，应注意补钙；,大量或长期补钾,;,定期检测血清钾、心电图低钾伴低镁：补钾同时要补镁去除引起低钾原因：如原发性醛固酮增多症患者，使用螺内酯需紧急纠正低血钾者,重度低血钾,:,血钾,2.5mmol,低血钾伴随以下情况的,急性心肌梗塞,器质性心脏病伴严重心律失常,正在使用洋地黄类药物,10%KCL:50100ml+0.9%NS1000ml.,(,浓度：,0.5%1%,）,速度：,KCL:11.5g/h,；大血管静滴：,监测：心电监测、每,12,小时测一次血清钾目标：,3.0mmol/L.,；,QT,延长所致尖端扭转室速（要求达到,4.5mmol/L,或以上，逐渐减量或改口服。