单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,细菌耐药机制及碳青霉稀类抗生素的应用,吉林省人民医院,细菌耐药原因,细菌耐药的主要机制,抗感染治疗应遵循的原则,细菌耐药原因,：,1、缺乏行政和法律界定,2、畜牧养殖业中广泛使用，导致细菌的驯化和进化,3、抗菌素压力过大-泛耐菌产生,(1)三代头孢菌素过量使用-ESBLs,ESBLs 大肠杆菌、肺克、其他肠杆菌科,MRSA 甲氧西林耐药金葡菌,VRE 万古霉素耐药肠球菌,(2)四代头孢菌素过量使用-鲍曼不动杆菌,（3）碳青霉烯类过量使用-鲍曼不动杆菌，绿脓杆菌,耐药的主要机理,产生灭活酶,靶位改变,低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜),主动外运,细胞缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性,细菌耐药机制,-内酰胺类,细胞壁通透性降低，与PBPs亲和力与结合力降低，产-内酰胺酶，自溶,氨基甙类,摄入减少，产钝化酶，核糖体30S亚基改变，EH下降和PH下降，降低氨基甙活性,大环内脂类,核糖体50S亚基改变，局部PH下降可降低活性,四环素类,药物外流加快，细菌体内积蓄减少，核糖体30S亚基 改变，产生灭活酶,氯霉素,摄入减少，产生氯霉素乙酰转移酶,林可类,核糖体50S亚基改变,万古霉素,不易产生耐药性,喹诺酮类,细胞外膜OMPF降低，摄入减少，膜传导通道改变胞内积蓄减少等,关于ESBLs的临床要点,1.产-内酰胺酶,克雷伯菌属，大肠杆菌多见,2.能水解青霉素及,、IV代头孢菌素的,-内酰胺环,（头孢他啶、头孢曲松、头孢,噻肟、头孢吡肟）并 氨曲南,上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，检验师也要报耐药，临床医师也不能使用,-内酰胺类抗生素,。
3.头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响,4.ESBLs多数可被克拉维酸抑制马忠森,AmpC酶的临床要点,概 念：AmpC酶由AmpC基因编码的、主要由染色体介导的诱导酶产酶菌:肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，,G-菌:弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、,铜绿假单孢菌属、莫根菌属耐药：头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂,其控制基因(AmpC基因)可突变为持续过量产酶株！,近年质粒介导的产AmpC酶株增加,选择药物：,四代头孢、碳青酶烯类,马忠森,金属酶的临床要点,是以金属离子为中心的一大类B内酰胺酶，最早腊样杆菌、芳香黄杆菌、芽孢杆菌、军团菌产金属酶，近年粘质沙雷氏菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、嗜水气单胞菌和鲍曼不动杆菌等相继产生金属酶，多由染色体介导，对克拉维酸钾、舒巴坦、他唑巴坦不敏感，而且能水解包括碳青霉烯类的B内酰胺类抗生素分为三个亚群：,来自菌种,耐药,敏感,3a,假单胞菌、绿脓、鲍曼,金属酶作底物最多,青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类,3b,嗜水气单胞菌芳香黄杆菌,碳青霉烯类,青霉素、头孢菌素,真正意义上碳青霉烯酶,3c,军团菌,头孢菌素，碳青霉烯酶,中国产ESBLs细菌的发生率高,1.汪复，中国感染与化疗杂志 2009;9(5):325,ESBLs(+),56.2%,3752/6678,ESBLs(-),43.8%,2926/6678,2008年ESBLs发生率：CHINET，中国,1,大肠埃希菌ESBLs 发生率,ESBLs(+)43.6%,1611/3693,ESBLs(-)56.4%,2082/3693,肺炎克雷伯菌ESBLs 发生率,*,ESBLs=超广谱内酰胺酶(Extended-Spectrum-lactamase),中国包括头孢菌素类和喹诺酮类在内的抗生素对产ESBLs肠杆菌科细菌的耐药率很高,1.汪复，中国感染与化疗杂志 2009;9(5):325,耐药率（%）,住院时间较长（再次住院、住院两周以上尤为重要）,入住,ICU,（,ICU,中,ESBL,株发生率最高）,各种插管和机械通气（独立危险因素）,血透,近期手术（急症腹腔手术、胃造瘘或空肠造瘘）,肠道病原菌定植,抗生素，尤其是氧亚氨基,-,内酰胺类药物的使用史,环丙沙星耐药或喹喏酮药物治疗为肺克产,ESBLs,的危险因素,近期接受三代头孢治疗或口服广谱抗生素是高度危险因素,院内产ESBLs细菌感染风险因素,加强对病原菌及其药敏监测，提高标本送检率：,早期发现,MDR,菌株,减少经验用药和盲目用药，有效控制感染。
控制耐药菌株的传播：,隔离产,ESBLs,菌患者,:,慢性重症患者是产,ESBLs,菌的主要来源严格的护理措施：控制流行的重要手段如洗手、器械单用、排泄物处理等,合理使用抗菌素,:,滥用抗菌素,特别是广谱抗菌素,是寄生,ESBL,菌株的重要原因用广谱抗菌素治疗轻微感染促使质粒介导的耐药性的广泛传播内酰胺类抗生素的限制使用,抗生素的策略性替换：大量使用某种抗生素是选择性产生特定耐药株的主要危险因素对ESBLs的预防,俞云松 超广谱B-内酰胺酶研究概况 中国抗生素杂志 2003,28,712,张阳根 超广谱内酰胺酶研究进展 Jiangxi J.Med Lab Sci.2007,25,254,Drugs 2010;70(3),感染类型,病原体来源,一线治疗,二线治疗,a,全身感染（主要指菌血症、肺炎、腹腔内败血症、复杂性尿路感染【尿脓毒症】）,社区获得性,厄他培南,阿米卡星,院内获得性,亚胺培南/西司他丁,美罗培南,阿米卡星,非复杂性尿路感染,社区获得性,磷霉素,b,呋喃妥英,b,、阿莫西林/克拉维酸,院内获得性,磷霉素,b,呋喃妥英,b,、阿莫西林/克拉维酸,a：需要体外敏感性试验支持,b：磷霉素及呋喃妥因对于其他非大肠埃希菌尿路细菌疗效不佳,产ESBLs的细菌推荐的治疗方案,抗感染治疗应遵循的原则：,目标治疗,明确了病源菌，获得了抗生素敏感性实验结果,经验治疗,尽可能保证初始治疗的正确,根据感染部位-可能的病原菌,根据发病场所-可能原发病,根据年龄情况,当地细菌感染的流行病学资料,根据发病场所_判断感染病原微生物,总体住院病人背景,医院获得性感染（HAP）病原排序（国内、外）,革兰阴性菌6090%,革兰阳性菌4010%,铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、金葡菌、链球菌、肠球菌，还包括病毒、支原体等,社区获得性感染（CAP）病原排序（国内外）,革兰阳性菌5580%,革兰阴性菌4520%,其他：支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌,根据发病场所_判断感染病原微生物,医院获得性感染病原排序（国外）ICU背景,金葡菌 31.7%,铜绿假单胞菌 29.8%,不动杆菌属 9.9%,真菌 14.0%,大肠埃西氏杆菌 6.8%,肠球菌 5.4%,（西欧17国，2001）,根据发病场所_判断感染病原微生物,医院获得性感染病原排序（国外,）,呼吸机相关性肺炎（VAP）,革兰阴性杆菌 7075%,金葡菌 2033%,混合感染 40%,根据细菌感染的流行病学资料,了解本地区的细菌感染的流行病学资料最为重要。
目前国内,HAP：肺克、大肠、绿脓、鲍曼、嗜麦芽窄食假单胞菌,CAP：肺炎链球菌40%、流感嗜血杆菌36%、金黄色葡萄球菌14%、大肠杆菌7%、卡他莫拉菌5%,起始治疗选择正确的重要性！,感染性疾病的经验治疗,降阶梯治疗,HAP,或重症,CAP,发病率及死亡率高,初期经验用药细菌耐药使治疗复杂化,不充分治疗可增加死亡率,推荐使用广谱抗生素治疗,HAP,或重症,CAP,美国胸科协会,1993),开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌,48,72h后根据细菌学检测结果调整抗生素更有针对性,(2001.3布鲁塞尔),感染性疾病的经验治疗,降阶梯治疗,一步到位，不要越位,经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况及药敏资料确定,适用于严重或危及生命的患者，一般不适用,CAP,碳青霉烯,+,斯沃,+,抗真菌药,(2001.7,阿姆斯特丹,),感染性疾病的经验治疗,降阶梯治疗,碳青霉烯抗生素使用的原则,病原菌明确：,MDR肠杆菌科细菌感染,用I类碳青霉烯,(Ertapenem),铜绿或鲍曼,用II类碳青霉烯,(imipenem or meropenem),非耐药(MDR)菌感染,限制使用碳青霉烯,病原菌不明确：,晚发性或中、重度HAP/VAP,高度怀疑MDR菌感染，包括产ESBL和AmpC,菌,具有感染MDR菌的危险因素,以往抗生素治疗失败，尤其三代头孢无效,可作为一线治疗药物治疗、产ESBL重症感染的首选,Indications for Ertapenem,对G,-,菌包括MDR肠杆菌科细菌具有高抗菌活性,甲氧西林敏感金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球,菌等革兰阳性菌、肠杆菌科细菌具有高度抗菌活性；,嗜血杆菌属、卡他莫拉菌、脑膜炎等对本品高度敏感。
但对MRSA、肠球菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌,属等细菌对本品耐药对大多数青霉素酶、头孢菌素酶和超广谱-内酰胺酶稳定，但可被金属酶水解厄他培南 1g/天 有效治疗,复杂腹腔感染（,Complicated IAI）,急性盆腔感染,（Acute Pelvic Infection）,复杂皮肤及皮肤结构感染,（cSSSI）,糖尿病足感染,（Diabetic foot infections）,社区获得性肺炎,（CAP）,复杂泌尿道感染和肾盂肾炎,（cUTI and Pyelonephritis）,1.,引起耐药的危险性与使用不成比例,-对MDR病原体极小的选择压力,2.ESBL/其他耐药肠杆菌科细菌，是其敏感性保持不变,-不影响非发酵菌,3.使得铜绿对亚胺培南/西司他丁,左氧和头孢吡肟敏 感性改善,-,对肠道菌群没有明显的筛选作用,4.,所有抗菌药物都筛选耐药，需合理使用,/,不能代替感控措施,厄他培南与其他碳青霉烯类抗生素的区别,总结,抗感染治疗一定要密切关注耐药细菌的现状准确选择经验治疗药物,选择正确的抗生素治疗时，一定要优化治疗方案剂量、给药方式、疗程及点滴时间,有效的使用细菌学检查结果选择哪种抗菌药物,感染部位的常见病原学,选择能够覆盖病原体的抗感染药物,-抗菌谱,/,组织浓度/耐药性/安全性/费用,考虑药代动力学/药效动力学,考虑病人生理和病理生理状态,高龄/儿童/孕妇/哺乳,肾功不全/肝功不全/肝肾功联合不全,其它因素,杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,经验性抗感染治疗合理选择药物,评估病原体,有的而放矢！,评估耐药性,到位不越位！,评估严重性,广谱,VS,窄谱？,单药,VS,联合,？,+,謝謝大家的耐心,S T P,C,C,C,C,.7.2,E-mail：,。