广 西 医 科 大 学,Guangxi Medical University,关节镜下膝关节多发韧带损伤的重建与疗效观察,姓 名：杨玉鹏,学位类型：专业型,导师：,劳,山 教授,讨 论,4,研究背景,1,资料与方法,2,结 果,3,结 论,5,定义 膝关节多发韧带损伤（,multiple ligament injur,y of the knee joint,）,ACL,（,anterior cruciate ligament),PCL,(posterior cruciate ligament),PLC,(posterolateral complex),PMC,(posteromedial complex),4,组韧带结构中,2,组及以上的损伤,研究背景,研究背景,1,、运动损伤,2,、车祸伤,3,、高空坠落伤等,膝关节多韧带损伤每年的,发生率,0.0010.003,%,，占,骨科创伤中,的,0.2%,占,膝关节韧带损伤的,25%,60%,致伤因素,研究背景,并发症,近期,血管神经损伤,骨折,远期,关节提前退变,肢体残疾,研究背景,相关解剖,囊内,ACL,P,CL,囊外,PMC,PLC,研究背景,相关解剖,PLC,关键稳定结构,FCL,fibular,collateral,ligament,PT,popliteus tendon,PFL,popliteofibular ligament,PMC,关键稳定结构,POL,posterior oblique ligament,MCL,medial collateral ligament,研究背景,传统治疗,石膏制动,关节不稳,开放手术,创伤大,术后关节活动障碍,治疗,关节镜手术,准确性高、创伤小、恢复快,研究背景,近年来随着手术器械的研发和手术技术的进步，关节镜下一期行,ACL,、,PCL,及合并,PLC,、,PMC,损伤的治疗已经成为,可能,，,但现阶段临床,上,在,手术方案、,手术时机、,功能锻炼,方面尚有争议。
研究目的,本,课题收集我院,2009,年,12,月至,2013,年,10,月,18,例,闭合性,膝关节多发韧带损伤,患者,，,男性,11,例，女性,7,例,，,年龄,30-47,岁，,平均,40,岁,通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下一期重建前,后交叉韧带联合,修复,/,重建后内、后外侧,韧带结构,治疗膝关节多发韧带损伤临床疗效,资料与方法,研究对象,均为单膝,损伤,左膝,12,例，右膝,6,例,患者术前一般资料情况,资料与方法,手术方法,常规关节镜全面探查膝关节，进一步明确诊断，先处理半月板和软骨损伤,，后处理,前、后交叉韧带的残端,资料与方法,手术方法,取腱器取,健,侧股薄肌及半腱肌肌腱,肌腱束用,20N,的力量牵引,5min,移植肌腱准备,资料与方法,手术方法,重建,PCL,手术方法,资料与方法,重建,ACL,资料与方法,手术方法,重建,PLC,资料与方法,手术方法,重建,PMC,术后康复,资料与方法,第,12,周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵”练习,第,34,周：练习主动屈伸膝关节：伸,0,屈,90,第,45,周：佩戴支具部分负重，伸,0,屈,100,第,612,周：佩戴支具完全负重，伸,0,屈,120,第,1316,周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正常,数据收集,术,前、术后患,膝关节活动度,术,前、术后患膝,IKDC,及,Lshlom,功能,评分,资料与方法,资料与方法,统计学分析,所有数据用,SPSS13.0,软件统计分析，用,XS,表示，采用配对,t,检验统计学分析，,P0.05,为有统计学差异。
结果,术前及术中处理,1,例病人入院后发生血管危象，下肢,CTA,示：,左腘动脉、左胫前、胫后动脉近段血栓形成,；,转血管外科行左腘动静脉探查、切开取栓术,结果,术前及术中处理,手术治疗,：,1,例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定内侧副韧带,股,骨止点,其他病例,均,行韧带重建，,18,膝行半月板修整，,9,膝行半月板缝合,平均手术时间（,100,13,）,min,手术均未发生血管神经损伤、感染等并发症,切口愈合良好结果,术前及术中处理,MCL,修复,内侧副韧带股骨附着点撕脱，断端整齐，体部及胫骨止点无损伤，韧带无吸收及萎缩,内侧副韧带股骨止点锚钉固定，前后交叉韧带,联合,重建,结果,指标,术前,随访时,t,值,P,值,关节,活动度,(,),65.5,5.5 125.0,8.9 -,31.613 0.05,Lysholm,评分（分）,26.6,5.2 77.1,10.5 -,25.892,0.05,IKDC,评分（分）,21.7,4.3 73.2,6.0 -,27.422,0.05,术前与末次随访时比较,(xs,n=18),P0.05,两组比较有差异,本组,18,例患者均获得随访，随访时间,6-52,个月，平均,30.2,个月,结果,典型病例,陆,XX,男,31,岁,因“重物砸伤致右膝疼痛、畸形、活动障碍,4,天”,入院,。
诊断,:,1,、,右膝,前,、,后交叉韧带,断裂,;2,、,右膝后内、后外侧,韧带结构,损伤结果,典型病例,右膝关节明显脱位,结果,典型病例,手法复位术后,结果,典型病例,右膝冠状位,MRI,示,PMC,、,PLC,损伤,右膝矢状位,MRI,示,ACL,、,PCL,断裂,入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后交叉韧带重建后内、后外侧,韧带结构,联合重建术,结果,典型病例,结果,典型病例,术后,6,个月，,患,膝关节可屈曲至,130,，脱拐后可自如行走,无跛行,体格检查见患,膝关节,无阳性体征,结果,典型病例,术后,6,个月复查右膝关节正侧位片,微型钢板,无松动移位，骨道无扩大,结果,典型病例,术后,6,个月复查右膝关节,MRI,无螺钉松动移位、,骨道扩大及韧带断裂,结果,典型病例,术后,6,个月复查右膝关节,CT,，无螺钉及微型钢板松动移位、无,骨道扩大,及骨折,关节镜手术,讨论,手术方案,本组病例：一,期联合重建所有受损,韧带，效果良好,分期,Chhabra,等,（,2005,）：,一期重建囊外结构（,PMC,、,PLC,），二期重建囊内韧带（,ACL,、,PCL,）,OhkOShi,等,（,2002,）,:,一期重建,PCL,二期重建,ACL,、,PLC,及,PMC,讨论,ACL,、,PCL,内存在机械感受器,单独重建其中一根韧带,不能使膝关节得到正常的,应力,调节,最终影响膝关节的整体,功能,ACL,、,PCL,之间,存在神经纤维,连接，为一体化结构,相互协调才,能,保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股骨的中立位旋转,PLC,、,PMC,的紧张有助于,膝关节中立位,的恢复，从而有利于正确调整和维持重建,ACL,、,PCL,的张力,手术方案,联合,重建的必要性,讨论,Browener(2007),等：,主张亚急性期,（,伤后,2W-3W,）,手术，急性,期,（伤后,2W,内）,手术虽膝关节较稳定,，但易出现膝关节活动受,限,本组病例亚急性期手术：急性期水肿,影响术野；受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋膜室,综合征,亚,急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风险较小；断裂的侧副韧带清晰,有直接拉拢缝合、锚钉固定止点的,可能,手术时机,讨论,术后康复,术后早期关节制动,：,术,后,3,周内膝关节主动及被动活动度小于,30,术,后早期康复,锻炼,：术,后,3,周内膝关节主动及被动,活动度大于,30,讨论,术后康复,本,组,患者,术后,均,早期,功能,锻炼,（术后,3,周内膝关节主动及被动,活动度大于,30,）,，随访未见关节失稳及韧带松弛，我们认为这,得益于,合理规范的康复,锻炼,，,但也可能与病例数少、随访时间短,有关,结论,1,、,关节镜下一期重建前,后交叉韧带联合,修复,/,重建后内、后外侧,韧带结构,治疗膝关节多发韧带损伤,安全可行，具有创伤小、恢复快的,优点,2,、术后早期系统规范康复锻炼可,获得良好的,膝关节,功能,1,、因所收集病例都为一期手术治疗,无法行一期与分期手术治疗效果对比,2,、无,KT1000/2000,等相关设备,无法精确评估膝关节不稳程度,课题不足,致谢,衷心感谢我的恩师劳山教授三年来在学习、工作和生活等方面给予我悉心的教诲和辛勤的培养。
导师渊博的知识和严谨的治学态度将对我的人生产生深远的影响，激励我在今后的学习、工作、生活中不断的奋发向上衷心感谢广西医科大学第一附属医院骨关节外科的薄占东教授、罗高斌副教授、花奇凯副教授、何晓红护士长等全体医护老师们，感谢他们在学习和论文写作上给予我的悉心指导和热心帮助衷心感谢我的师兄、同学和师弟们对我完成学业的大力支持和热心帮助衷心感谢论文评阅和答辩委员会的所有专家，感谢你们精心的指导和鼓励！,谢谢大家,！,Thank You!,。