单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,管理式医疗（,Managed Care,）概述,一、管理式医疗的定义及起源,二、管理式医疗的发展过程,三、管理式医疗的概念,四、管理式医疗的运作方式,五、管理式医疗的费用控制技术,一、管理式医疗的定义,通过与挑选的服务提供者达成的协议向系统加入者提供,一系列,的医疗服务,制定选择医疗服务提供者的,明确标准,；,制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善予以要使用的,审核,强调要保持加入者的身体,健康,，以减少对医疗服务的使用,建立经济上的,激励机制,，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务,Managed care:,integrating the delivery and financing,of health care.,医疗服务和财务一体化的方式传统医疗保险与管理式医疗的差别（一）,管理式医疗,传统医疗保险,鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者,对于医疗服务提供者的选择没有限制,将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者,以按服务付费方式支付医疗服务提供者,将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来,其功能与医疗服务提供系统相脱离,管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险,保险人承担全部风险,建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者和管理式管理加入者的控制费用,几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用,管理式医疗机构积极地制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法,保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性,传统医疗保险与管理式医疗的差别（二）,比较项目,补偿保险,管理型医疗保健,提供者选择的自由度,对选择提供者无限制,鼓励或要求使用经选择的提供者,付费方式,按服务付费的方式向提供者进行支付；对服务的费用没有正式的预算，只是简单地,“,用多少付多少,”,根据协商的费率向提供者进行支付,(,按人头或折扣,),；对服务的费用进行预算，在很多的场合下按一个固定的费率进行顶付,筹资和服务的关系,其功能与卫生服务提供系统分开,把筹资和服务提供作为一个整体,财务风险,承担所有的财务上的风险,和提供者共担风险,费用控制,对费用控制很少运用经济上的刺激,用经济刺激来激励提供者和成员控制费用,服务质量,不注重对服务的质量和适当性的衡量,想方设法衡量服务质量和监督其适当性,一、管理式医疗的起源,主要作用：解决低收入人群医疗服务问题,时间,地点,事件,1910,年,Washington,Western clinic,解决林区工人的医疗问题，每月每人保费,0.5,美元,1929,年,Oklahoma,Dr.Michael Shadid,在农民中集资新建医院（每股,50,美元），集资者享受医疗费打折。
曾因此吃官司，二十年后胜诉1930,年,Texas,等,Blue Cross,、,Blue Shield,解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业二、管理式医疗的发展过程（,1/4,）,初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障,时间,地点,事件,1930,年,1940,年,各地,Kaiser:,水利工程、造船厂员工的医疗保障,Group Health Association,住房贷款人群的医疗保障,HIP,纽约市民,早期的,HMO,多以医疗提供者为举办主体后期出现了独立的,HMO,，与医疗提供者是合同关系,HMO:,健康维护组织（,healgh maintenance orgamization,二、管理式医疗的发展过程（,2/4,）,成长期,标志,：联邦,HMO,法案的颁布,时间,：,1970,年,1985,年,主要作用,：医疗费用控制,主要现象,：,HMO,ACT,的要点,大量,HMO,产生,出现了,Managed Care,的其他组织（,PPO,、,POS,等）,甚至政府的医疗保障项目,Medicare,和,Mediaid,也采用,Managed Care,商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。
成立新的,HMO,或扩大规模可申请项目经费或贷款,联邦审批合格的,HMO,不受州法的限制,双重选择条款：大于,25,人的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种,HMO,保障中的一种（,95,年废止）二、管理式医疗的发展过程（,3/4,）,成熟期,时间,：,1985,年,主要作用,：医疗保险的商业化经营模式,主要现象,：,实施,MC,的组织大量涌现，覆盖人群大增，,1996,年,1.1,亿,注重对医疗服务质量的控制,（,National Committee for Quality Assurance,NCQA,1991,）,多种,MC,组织的重构，融合，分界不清,注重对医疗费用的控制,不少经营,MC,的公司成了上市公司,实施三大革新：,医师和医疗合作组织与,HMO,谈判,特种医疗项目合作网络形成：如精神科、骨科、牙科,计算机信息管理系统扮演至关重要的角色,二、管理式医疗的发展过程（,4/4,）,未来发展,公共和私营系统的积极互动,如,HMO,承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持,医疗服务质量的重要性,如何评估、监控,如何保证和提高,保障项目取舍的技术评估,哪些项目应纳入保障,哪些项目应退出保障,健康安全,2000,年以后,以消费者为导向的产品,更多的选择性,激励,多样的医院网络选择,以向会员提供协助和服务为重点,信息,疾病管理,病例管理,20,世纪,80,年代,-90,年代,管理式医疗,预先支付的健康护理,更全面广泛的福利,从起始支付的,1,美元覆盖起,基于特约协议医院网络的保险产品,以成本控制和预防性护理为重点,导诊医师制度,医院使用效率管理,与网络医院的合同管理,保险产品,面对住院病人为主,门诊保障有限,较少提供药品福利,没有医院网络,以处理理赔支付为重点,健康保险,20,世纪,40,年代,-70,年代,二、管理式医疗的发展过程（,5/4,）,小结,功能的变迁：,医疗保险商业化经营,医疗费用控制,提供稳定医疗保障,低收入人群医疗服务,举办人的变迁：,举办实体的多样化,独立的机构,医院和医师团体,少数诊所和医生,管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：,三、管理式医疗的概念,HMOManaged Care Managed Care,技术,Managed Care,是一种医疗保险的运作模式,是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式,关键保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者,的协调，改变医疗服务的使用方式。
四个要素：,提供者选择（有明确的标准）；,将其组织起来为被保险人提供服务；,按规定保证服务质量；,有效的费用管理四、管理式医疗的运作模式（,1/5,）,（一）,HMO,：是医疗保障和医疗服务提供的混合体,团体模式：,医师团体,HMO,参保人,服务,费用,协议,合同,保费,参保人向,HMO,缴保费；,HMO,与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体；,参保人从签约医师处得到服务有三种形式：,四、管理式医疗的运作模式（,2/5,）,雇员模式：,HMO,医师,工资,参保人,保费,服务,医师是,HMO,的雇员，从,HMO,领取工资；,参保人向,HMO,交保费；,参保人从,HMO,的医师处得到服务；,省却了理赔环节四、管理式医疗的运作模式（,3/5,）,网络模式：,参保人,HMO,参保人,参保人,医师团体,医师团体,医师团体,服务,保费,合同,费用,协议,协议,费用,协议,费用,保费,合同,合同,保费,服务,服务,原理与团体模式一样；,HMD,与,多个,医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障四、管理式医疗的运作模式（,4/5,）,（二）,PPOs,70,年代末,80,年代初出现；,发展迅速,到,94,年已有,1687,个机构，参保人数量与,HMO,相当；,举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；,目的：以较低的费用得到好的医疗服务；,与,HMO,的主要区别：,资金风险仍在保险人一方；,病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。
运作模式：根据标准挑选提供者,签约,以优惠价格和规定质量,提供服务,（三）,EPOs,（,Exclusive Provider Organizations,）,是,PPOs,的极端形式；,参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担四、管理式医疗的运作模式（,5/5,）,（一）,PPOs,（四）,POS,（,Point of Service Plans,）,是,HMO,和,PPO,的杂交体；,参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊；,到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔；,找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高管理者与对象,初级保健医生是最主要的管理者；,被保险人、医疗服务提供者五、管理式医疗的管理内涵（,6/5,）,管理与成本,就医选择范围与费率的平衡；,服务提供的多少与就医范围选择；,合理的选择医疗服务有效的降低医疗成本；,小结,除这四种模式外，还有不少其他模式；,各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊；,医疗服务提供者与保险人逐渐融合；,Managed Care,逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统五、管理式医疗的费用控制手段（,1/6,）,（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制医疗服务过度提供至关重要,按人头包干（,Capitation,）,:,含义,：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时不再收费,适用情况,：初级保健医生,优点,：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性,缺点,：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足,缺点克服办法,：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须注意服务质量和病人满意度。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（,2/6,）,按项目收费（,Fee for Service,）：,含义,：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐适用情况,：专科医生,优点,：明码实价，参保人心理感受好,缺点,：费用控制作用小,五、管理式医疗的医疗费用控制手段（,3/6,）,按日给付（,Per diem,）,:,含义,：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数得到保险人的赔付超出部分由参保人自付针对情况,：住院、门诊,优点,：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单缺点,：保障低；对提供者的约束不明显五、管理式医疗的医疗费用控制手段（,4/6,）,按病种给付（,Diagnosis Related Group,）,:,含义,：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定相应的赔付金额参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支付相应的费用，而不管治疗实际花费多少针对情况,：医院、专科医生,优点,：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理对提供者约束较大缺点,：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（,5/6,）,（二）对,Providers,的管理,合同,折扣价,根据表现决定是否续约,费用激励机制,（二）医疗管理机制,共同确定治疗方案,长期和综合病例的同期管理,帮助提高医生水平,五、管理式医疗的医疗费用控制手段（,6/6,）,（四）信息系统服务,提供大量医学进展信息，远程诊断,电子信息交换：财务往来,医疗费用监测,电子档案系统,（五）初级保健医生管理,（六）转诊制度,。