单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,克罗恩病诊治要点和预后,,（,Crohn,’,s,disease ， CD）,,,,,,,炎症性肠病,,（,Inflammatory bowel disease，IBD）,,溃疡性结肠炎,UC,,克罗恩病,CD,,,是一原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽,,肿性疾病,,,近来,CD,在我国似有增高的发病率,,,CD,病变部位—,,在全消化道任何部位,,最多见部位小肠占65%,,（空肠29%、回肠71% ）,,回盲部占60%,,结肠占51%（ 其中右半结肠为4/5 ）,,,多见于末端回肠和邻近结肠,,,CD,的年龄分布,Rosenberg IH. Crohn,，,s Disease. In:Cecil Text Book of Medicine.P.745W.B.Company,1988,病人总数＝489,,,一,,、诊断,,,Crohn,’,s,病的常见症状：,,,腹痛、腹泻、发热、便血、,腹块、肠瘘及,,肛瘘疾病等，儿童影响生长发育,,,Crohn,’s,病的肠外表现：,,口疱疹性溃疡、关节炎、虹膜炎、结节红斑,,坏疽性脓皮病、,PSC,病等,,,克罗恩病的诊断难度大,,,症状不典型，应怀疑,CD,的症状：,,反复发作进食后腹痛、大便习惯的改变、,,间隙性或持续性腹泻、不明原因发烧、,,青少年发育迟缓、消瘦等,,小肠部位的困难检查手段,常常延误诊断，,,延误时间达数月甚至数年,,常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃,,疡性结肠炎相鉴别,,,,,,,,,诊断：,,影象学：,,多节段炎症伴僵硬狭窄、裂隙状溃疡、假,,息肉形成及鹅卵石改变，肠壁增厚、瘘管,,,内镜检查是我们要特别重视和关注的,,,病理对确定诊断很重要,,,CD,镜下特点：,,早期病变：散在、白色、浅表的、小圆形溃疡，,,似阿弗太溃疡,,进展期可见：,,1、,溃疡深大、纵行，形态不规则，周围黏膜隆,,起，似铺路石样或颗粒样，称卵石征,,,2、,当病变肠壁肌肥厚及广泛的纤维化后，肠,,壁僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻症状,,,3、,另一重要表现为多节段肠段的跳跃性病变，,,病变段之间的黏膜尚正常,,,马,XX,男 31岁 肝曲溃疡伴增生,,回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生,,,任,XX,男 22岁 盲肠多个瘘孔样及增生,,,小肠克罗恩病,,,,l,,病理要点：,,,非干酪样肉芽肿,,,隐窝结构正常，杯状细胞不减少，,,固有膜中量炎症细胞浸润及,,粘膜下层增宽,,,活检病理的阳性率低：,,我院,发现伴有肉芽组织的,24.1%,,而大多的报告为黏膜组织慢性炎,,,由于活检的组织块小，取材的深度有限，,,因此难以仅通过内镜病理作出,CD,的诊断,,,,CD,的诊断标准（包括临床和病理概念）,,（1）非连续性或区域性病变,,（2）卵石症样表现或纵行溃疡,,（3）全层性炎症性病变（肿块或狭窄）,,（4）,类肉瘤样非干酪性肉芽肿,,（5）,裂沟或瘘孔,,（6）,肛门部病变 难治性溃疡及肛裂,,具有,（1）（2）（3）,者为疑诊，,,再加上（4）（5）（6）中一项为确诊,,如,（4）,者只要（1）（2）（3）中,二条,即可,确诊,,诊断均依赖于,,,临床表现,,影象,+,病理（肠镜 、小肠镜、,,胶囊内镜、小肠造影）,,治疗反应,,综合分析后作出诊断,,,简化,CDAI,,,一般情况,,0,良好,1,稍差,2,差,3,不良,4,极差,,,腹痛,,0,无,1,轻,2,中,3,重,,,腹泻,稀便每日一次记一分,,腹块,（医师认定）,0,无,1,可疑,2,确定,3,伴触痛,,并发症,（关节炎、虹膜炎、结节红斑、坏疽性脓,,皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管、脓肿）每个1分,,＜4分为,缓解期,，5-8分,中度活动期，,＞9,重度活动期,,轻度,无全身症状，腹部压痛，包块，梗阻,,,重度,有明显腹痛，腹泻、全身症状并发症,,中度,界于其间,,,,血小板计数增高、,CRP,阳性、血沉增高,是,,活动期,CD,的标志,,治疗过程中的疗效判断,,有一定的诊断价值，但非特异性，所以,,不能作为个体病人的诊断和鉴别诊断特,,异性指标,,,常需要与,,肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、,,溃疡性结肠炎相鉴别,,与肠结核的鉴别,,肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、,,因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、,,变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中,,的特点,,溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见,,回盲部活检病理,粘膜组织增生，伴淋巴组织增生及上皮样,,肉芽肿形成，并可见少量炎性渗出物和肉,,芽组织增生。
2007－04－24于普外科行手术,术中见：,,腹腔淡黄色腹水1000,ml，,回肠及回盲部呈,,节段性病变，多处肠管增生狭窄，,浆膜及,,肠系膜大量白色小结节，,局部肠管有梗阻,,扩张，,术中切除回肠及右半结肠，行小肠,,横结肠吻合,,,,肠粘膜活检的组织学表现,活检8块粘膜组织中见9个上皮样肉芽肿,,部分肉芽肿中央似有坏死,,手术标本的大体和组织学表现,病变处肠壁全层炎,,病变肠壁及淋巴结内大量上皮样肉芽肿,,抗酸染色阳性？,,,抗酸杆菌（－），,PAS（－），,银染（－）,,手术标本的大体和组织学表现,,肉芽肿的特点：,,直径约0.2,mm~0.6mm,左右,,融合现象多见,,中央见坏死,,可见微小肉芽肿,,溃疡周边见上皮样细胞和肉芽肿,,累及肠壁全层,,肠结核和,CD,活检标本病理形态比较,与肠结核比较，,※,P,＜0.05,华西医大病理科报道,,病理 肠结核（例，%）,CD（,例，%）,,(,n=38) (n=30),,肉芽肿 21（55.3） 9（30）,※,,,干酪样坏死 7（28.4） 0（0）,※,,非干酪样肉芽肿 14（36.8） 9（30）,,肉芽肿融合,,16（42.2） 0（0）,※,,全层性炎,,无法判定 无法判定,,淋巴细胞聚集 21（55.2） 26（86.7）,※,,溃疡 25（65.8） 24（80）,,黏膜下层增宽 无法判定 无法判定,,慢性炎症 36（94.7） 27（90）,,病理表现－－肉芽肿的鉴别,,结核,Crohn,病,形态,典型肉芽肿常见（100％）,少见（50％）,数目,多,, 2.85个/活检部位,,活检组织中，33％≥10个,少,, 0.6个/活检部位。
活检组织中0％≥10个,直径,,大,, 50-612.5,um,,平均193,um,小,, 0-250,um,,平均93,um,位置,,粘膜层，粘膜下层或溃疡边缘,粘膜层，但粘膜下和溃疡边缘少见,融合,常见（60％）,无,坏死,常见（40％）,无,微肉芽肿,少见,常见,,如有以下情况则要怀疑,CD,的诊断是否 正确，需要反复考虑正确性：,,,1）,,急性单次发病、以急性发病而诊断的,,2）,,近期使用过,NSAID,和抗生素药物,,3）,,老年突然发病,,4）,,病理报告非特异性慢性炎症,,,,①,为了避免误诊要与病理医生紧密联系,,②,在镜下表现正常和异常的部位都取得活,,检组织,,③,要了解每个病人的末段回肠的情况,,,④,必要时重新评估诊断,,,,,二、治疗：,,,CD,治疗目的,,,,确定病变范围和严重度,,,,诱导,临床好转，症状,缓解,,,维持症状,缓解,,,改善生活质量和教育,,药物治疗几个要点：,,,5-ASA,对于溃疡性结肠炎效果好,,,对于克罗恩病不理想,,英国的,IBD,指南：,,,大,剂量的美沙拉嗪（4,g/d）,对,轻度回结肠,,,CD,初始病人可能有效,,美沙拉嗪局部应用对,轻-中度左半结肠,,,CD,可能有效,,,,,,,药物治疗几个要点：,,,激素是治疗,CD,最好的药物,,,激素静脉应用是适合重度,CD,患者,,,英国的指南：,,氢化可的松400,mg/d,或甲基泼,,尼松60,mg/d,对于重度,CD,合适,,,,,,,药物治疗几个要点：,,,,激素对于克罗恩病,1个月反应完全缓解48%，,,部分缓解32%，无反应20%,,维持治疗后对激素依赖36%，长期有应,,答44%，抵抗20%,,,药物治疗几个要点,,,,不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物，,,,以硫唑嘌呤（,AZA）,及6,MP,最好，儿童期研究其,,作用也好，可减少激素用量,,硫唑嘌呤诱导克罗恩病,疗效好，12个月缓解73%，,,15个月42%。
用药要合适的剂量，用量不足无用,,硫唑嘌呤剂量为 2-2.5,mg/kg/,日,,6,MP 1-1.5mg/kg/,日,,,,,,免疫抑制剂的风险：,肝炎、胰腺炎、药物,,不耐受，白细胞下降，感染、淋巴瘤的,,发病风险增加4倍,,,用药时应该密切随访，定时实验检查：,,白细胞、肝功能，前八个月的每4周一次，,,共8次,,,,环磷酰胺（,CYP,）,冲击治疗,,1、对难治性,CD,患者,,（,激素改为口服时或强的,,松,30- 40,mg/d,的用量不能减少）,,2、对于合并瘘的病人有愈合作用,,首次用药,400-600,mg,，,加入,500,ml,生理盐水中,,静脉点滴，,2,周一次，共,3,次，以后每月一次，,,共,3,次，以后每,2,月一次治疗过程中减少激,,素用量每月查血、尿常规，肝、肾功能,,,,几种药物长期维持治疗的比较,,,,药物 剂量 缓解率,,5-,ASA 1.5-3g /,日 47%--69%,,激素 无,,,AZA 2-2.5mg /kg/,日 54%-100%,,,MTX 15mg / WK 65%,,,安慰剂 35%-64%,,,,干细胞移植：,,难治性,IBD,,30%-60%,的,IBD,为难治性,,常规剂量激素无效,,补救措施无效,,,,激素不能长期应用,,,5-ASA,疗效有限,,,免疫抑制剂广泛应用，国外约,50%,病人应用，,,,有无改变病程？需要外科手术是重要判断,,,指标，但仍然有,30%,病人需要手术治疗，,,,因为免疫抑制剂不能改变黏膜愈合率,,,药物治疗几个要点,,,英夫利昔（,infliximab）,是肿瘤坏死因子（,TNF）,,单克隆抗体,,,治疗重症的及对激素无效的病人,，疗效好、迅,,速，2周用药后即有效,10周作用达70%,,,对瘘管的应答作用好，,54%有效，其中36%为,,完全愈合，降低住院率和手术率,,英夫利昔5,mg / kg,静脉点滴，在第0、2、6周各,,一次静脉应用,,,类克（,Remicade,）,,infliximab,,,急性活动期,CD,的治疗,,,类克 常规药,,,4,周临床 应答率,65%,,17% (P,<0.001),,,4,周临床 缓解率,33% 4%,,(,P<0.005),,从治疗第,10,周,—54,周时,,,溃疡消失,,,,安慰剂,7%,,,5mg/kg/2week 46%,,,10mg/kg/2week 53%,,新的治疗,CD,目的,,,,导致和维持胃肠黏膜愈合,,,生活质量正常,,,预防并发症,,,降低住院率,,,由于诊断的延误和治疗效果不佳,，出现,,各种并发症，包括局部和全身并发症,,局部并发症为,肠出血,，虽然不常见，但,,慢性出血导致缺铁性贫血,,,局部并发症为,肠管的狭窄,导致不同程度,,的肠梗阻、各种瘘,,,,,局部并发症----,瘘：,,,发生游离性肠穿孔比较少见,,内瘘,的发生比较高，可见穿孔到肠襻间瘘、,,肠与胃瘘、肠与肠瘘、肠与膀胱瘘、肠与,,尿道瘘、肠与后腹膜瘘，,以及导致的继发,,脓肿,,还有肛瘘,,,内科的治疗不都是有效的,,,,克罗恩病手术理由是：,,,①,内科治疗无效，,②,难治性克罗恩病，,,,③,药物副作用不能服药,,,手术适应症,,,穿孔、梗阻、腹部包块、内外瘘、,消化道出血,,肛周病变,反复发作的病变,,,克罗恩病手术后：,,1,年内内镜及,GI,复发率达到,60%,,5,年内症状复发率达到,50%,,,手术后复发率3年30%-40%,,所以手术后,应维持药物治疗,,,,约,30%-40%,的,UC,,患者及,,约,70%-80%,的,CD,患者需接受手术治疗,,,,UC,通过手术可达到,根治目的,,,,CD,的节段性、多部位发生和术后复发,,几乎不可避免的发病特点决定了手,,术,是非根治性,的,,,,行确定性手术,,,原器官切除，靶器官修补，吻合,,肠管和必要时加做近端改道手术,,CD,合并内瘘,,,病变肠段一期切除吻合,,,,腹壁瘘道切除,CD,合并肠外瘘,,,“非切割挂线疗法,”,,,“瘘管切开术”,,,,“直肠粘膜前徙瓣术”,,CD,合并肛瘘,,总之,,手术治疗是一种手段或技术，是某一疾病的,,一个治疗过程,,,对于,IBD,，手术治疗只能解决或缓解疾病的,,部分病变或症状，它仅仅是整体治疗中,,的一部分，只有消化内、外科的联合治,,疗才有可能取得最佳的疗效,,,,,预后：,根据统计,,10 %,,病人可得到较长期的缓解,,75 %,,病人呈现缓解和恶化交替的慢性病,,12.5%,无缓解过程,,少于一半病人接受可的松治疗,,多于一半病人接受过一次以上的手术,,目前国外短肠综合症病人的主要病因是,,,CD,手术所致,,,,病人的生活质量差，特别是青年期,,,,患病，影响他的一生,,,,据美国的资料统计：,,,CD,病人全日工作为,48%,，部分工作,,,13%,，失业为,39%,,目前尚无可能完全治愈克罗恩病的有效方,,法，临床症状在治疗后可能得到缓解，甚,,至无症状，但病变本身可无明显改变,,,是终身需要治疗的疾病,,因此有人说 “,CD,是一个不是癌症的癌症”,,,。