Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,8/1/2011,#,大病困难补助申请报告范本,CATALOGUE,目录,申请人基本信息介绍,患病情况详细说明,家庭经济状况分析,申请补助理由阐述,附件材料清单,承诺与声明,申请人基本信息介绍,01,CATALOGUE,03,年龄,（填写申请人年龄）,01,姓名,（填写申请人姓名）,02,性别,（填写申请人性别）,姓名、性别、年龄等个人情况,家庭住址,（填写申请人家庭详细地址）,联系方式,（填写申请人号码或其他有效联系方式）,家庭住址及联系方式,（填写申请人所在单位或学校的全称）,（填写申请人在单位或学校的职务、职称或学历）,工作单位或就读学校,职务/职称/学历,工作单位/就读学校,家庭成员概况,（填写家庭总人数）,家庭成员情况,（分别列出家庭成员的姓名、年龄、与申请人的关系、健康状况以及工作情况等）,例如,父亲，（姓名），（年龄），退休前为（工作单位）（职务/职称），现身体状况良好/患有（疾病名称）等。
家庭成员人数,母亲，（姓名），（年龄），家庭主妇/退休前为（工作单位）（职务/职称），现身体状况良好/患有（疾病名称）等配偶，（姓名），（年龄），在（工作单位）工作，任（职务/职称），现身体状况良好/患有（疾病名称）等子女，（姓名），（年龄），在（学校名称）就读（学历层次），现身体状况良好/患有（疾病名称）等其他需要说明的家庭成员情况家庭成员概况,患病情况详细说明,02,CATALOGUE,确诊时间,具体确诊时间,医院名称,确诊医院的全称及专业地位,确诊时间与医院名称,具体疾病名称及所属科室,患病类型,病情等级、是否影响正常生活及工作能力,严重程度,患病类型及严重程度,采取的治疗手段、药物使用及剂量等信息,治疗方案,治疗后的效果、是否出现副作用及并发症等,效果评估,治疗方案与效果评估,后续治疗计划及费用预算,后续治疗计划,未来需要继续接受的治疗项目、周期和频率等,费用预算,预计后续治疗所需的总费用及分项费用明细,家庭经济状况分析,03,CATALOGUE,工资性收入、经营净收入、财产净收入、转移净收入等主要收入来源,父亲月工资XXXX元，母亲月工资XXXX元，其他收入XXXX元具体金额,家庭收入来源及金额,房贷/租金、日常生活开销、子女教育费用、老人赡养费用等。
固定支出,医疗费用、突发事件支出等额外支出,固定支出XXXX元+额外支出XXXX元=总支出XXXX元每月支出总计,家庭支出情况统计,现有负债,房贷/车贷、信用卡欠款、其他借款等负债总额,房贷/车贷欠款XXXX元+信用卡欠款XXXX元+其他借款XXXX元=负债总额XXXX元负债状况说明,家庭成员长期患病或残疾，导致家庭劳动力减少，收入降低遭遇自然灾害或突发事件，造成家庭财产损失严重其他需要说明的特殊困难情况其他特殊困难描述,申请补助理由阐述,04,CATALOGUE,阐述申请人罹患的具体疾病及其治疗所需的昂贵费用，如手术费、药品费、检查费等说明申请人的经济状况无法承担全部医疗费用，需要借助社会救助力量列出已经产生的医疗费用清单和发票，以证明负担的真实性医疗费用负担过重,描述因医疗费用负担过重，导致申请人家庭日常生活开支受到的影响，如伙食、住房、教育等方面的困难强调申请人在疾病治疗期间，无法正常工作或失去收入来源，进一步加剧了生活困难提供家庭收支明细表，以证明生活困难的实际情况影响正常生活开支,阐述申请人对国家和地方相关社会保障政策的了解程度，如医疗保险、大病保险、医疗救助等说明申请人在政策范围内已经尽力争取各种救助和补贴，但仍无法解决全部困难。
强调申请人对政策的认同感和信任度，表达积极寻求社会帮助的意愿社会保障政策了解程度,03,提供相关证明材料或情况说明，以增加申请报告的可信度和说服力01,列出其他与申请补助相关的问题或特殊情况，如申请人的家庭状况、社会关系、疾病对申请人的长期影响等02,说明这些问题或特殊情况对申请人的生活和治疗产生的影响，以及需要社会救助的必要性其他需要补充说明的问题,附件材料清单,05,CATALOGUE,医疗费用发票复印件,住院费用发票,包括床位费、护理费、检查费、治疗费、手术费、材料费等各项明细门诊费用发票,包括挂号费、药费、检查费、治疗费等各项明细特殊治疗费用发票,如化疗、放疗、透析等治疗的费用发票诊断证明书或出院小结,由医院主治医师开具，详细说明患者的病情、治疗方案及后续治疗建议诊断证明书,患者出院时由医院提供的总结性文件，包括入院诊断、治疗过程、出院时状况及出院医嘱等信息出院小结,身份证复印件,患者及申请人的有效身份证复印件01,02,户口本复印件,患者及申请人的户口本复印件，用于证明家庭关系身份证明文件复印件,低保证明,残疾证明,收入证明,其他相关证明,其他相关证明材料,01,02,03,04,如患者家庭为低保户，需提供低保证明文件。
如患者为残疾人，需提供残疾证明文件患者及家庭成员的收入证明，如工资单、收入证明等根据患者具体情况，可能需要提供的其他相关证明材料，如婚姻状况证明、房产证明等承诺与声明,06,CATALOGUE,承诺提供真实有效信息,本人承诺所提供的全部个人信息、家庭情况、收入状况、医疗费用等均为真实有效，不存在任何虚假或隐瞒情况本人承诺所提供的医疗证明、费用清单等相关材料均为真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任承诺将补助用于指定用途,本人承诺所获得的补助资金将全部用于支付医疗费用，包括药品费、治疗费、检查费等，不会挪作他用如因病情需要，确需将部分补助资金用于其他合理支出，本人将提前向相关部门申请并获得批准后再行使用本人声明在申请大病困难补助过程中，不存在任何违法违规行为，如行贿、受贿、弄虚作假等本人声明所获得的补助资金将全部用于合法合规的用途，不会用于任何违法违规活动声明无违法违规行为,VS,本人在此对贵机构的关心和帮助表示衷心感谢，希望能够尽快获得补助资金以缓解经济压力期望贵机构能够在收到申请材料后尽快完成审核，并给予明确回复如有需要补充或修改的材料，请及时通知本人，以便尽快完善申请手续感谢语和期望回复时间,THANKS,感谢观看,。