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1、一、典型电厂误操作事故（1）某电厂发电机控制屏预告信号蜂鸣器响，值班人员手动调节控制开关造成发变组出口开关、励磁开关跳闸，导致发电机失磁引起跳机；（2）某厂值班员在上远方操作调节阀，当调门开到时，先联开气动控制门后联开电动门，造成大量蒸汽刺出，两名检修人员轻微烫伤；机组小修启动过程中出现两次汽轮机进水事件；（3）某电厂汽机检修三根压缩空气管时值班员在没有区分清楚杂用和仪用空气管的情况下，误将仪用压缩空气管上的阀门关闭，导致除氧器水位最低降至 -565 ，情况非常紧急，在派人到现场准备摇开除氧器上水调门的旁路门时，压缩气源恢复。立即调整并恢复相关调门、参数至正常状态；（4）某电厂人员在进行给水泵
2、的保温工作时，在未对设备可能容易受损部位加以保护、制定防范措施的情况下，误碰打闸按钮，造成小机跳闸；（5）某电厂员工在、电除尘电动葫芦日常检查时由于电笔头部金属杆顶住电源开关进线的金属片，电笔金属杆出现侧滑，引起三相短路，发生爆炸，致使操作人员右手和面部烧伤；（6）某电厂厂用低压工作变试验过程中，检修人员在做低压工作变变压器试验时，因工作需求自行拆除接地线安全措施，在重新安装时发生低压侧接地拉弧致人身轻微伤害事件。（7）某电厂1号机小修工作结束后恢复系统, 为第二天启动做准备，23:10，电气值班人员给1号机1、2号循环泵送电后，汇报司机1号机的1、2号循环泵送电完毕,此时，2号机司机代替1号
3、机司机在DCS操作员站查看1号机循环水系统设备送电后的状态，误将2号机循环水画面调出，发现1、2号循环泵在运行状态, 并且有电流指示，在未联系确认的情况下，盲目将2号机的1、2号循环泵停运, 导致2号机真空由-76kPa急剧下降到-59kPa，2号机低真空保护动作, 2号机自动主汽门关闭,未将自动主汽门强制手轮向关的方向复位。重新挂闸时在自动主汽门手轮未复位的情况下(实际在全开位置), 盲目地操作开启自动主汽门，在开不动的情况下，未进一步分析检查，3人用阀门钩用力开自动主汽门时，导致2号机自动主汽门损坏, 机组无法启动起来，24:00，1号炉灭火停炉，24:02， 2号机与系统解列。（8）某电
4、厂电气值班员在做6 kV厂用I段备用自投联动试验时，本应将0号低压备用变压器保护屏内的A640，C640端子打开，但是值班员去6kV厂用室I段将PT柜内A640，C640端子打开，造成低电压保护动作，1号炉引风机、送风机、磨煤机开关跳闸，1号炉MFT动作锅炉灭火。二、误操作原因分析以上这几例误操作事故主要是人为因素造成的，反映出人的安全意识淡薄，技术素质差。1.运行人员素质偏低导致误操作多发（1）心理素质心理素质是人在工作中对安全生产的一种心理状态的反映。心理素质高的人，在接受一项工作后，往往要运用自己的思维，联想工作的全过程，考虑如何顺利、高效、圆满地完成任务，工作安全性是否得到保证等。经过
5、较全面的考虑之后，就会产生清晰的工作思路，然后付诸实施。这样，在工作过程中就能够做到有条不紊，工作的质量、工作中的安全就有保证。电厂运行岗位要求值班员具有良好的心理素质，面对各种各样的突发事件、异常情况，忙而不乱、惊而不慌。心理素质较低的人员往往工作考虑不全面，在异常情况、事故状态下惊慌失措，失去判断而不知所措。这种心理状态的人，工作必然是被动的，很容易做出错误判断或大脑发出错误指令，结果是工作质量没有保证而且工作安全性差，给安全生产留下隐患，从而可能引起误操作事故的发生。（2）专业素质每个人对自己所从事的工作，能否全面正确地掌握其安全要求、技术要求，能否胜任自己的岗位工作，所反映出的就是人自
6、身的业务素质。人的业务素质，决定了在岗位工作过程中的安全性。从业人员的理论知识及经验等方面扎实与否直接影响着工作中的安全性，业务素质不高、知识掌握不全面，就很难保证不发生问题，人身、设备的安全自然就会受到威胁。（3）身体素质运行岗位工作有其特殊性，从生理角度来讲，运行岗位人员的工作、生活时间违反了人的正常生活规律。若不能合理地安排，就会给安全生产带来隐患，在操作过程中就有可能导致误操作。（4）工作作风任何一个人，不论在什么环境下，没有制度约束，随心所欲，就会为所欲为。运行岗位工作是一项责任心很强的工作，不仅需要过硬的专业技能和良好的心理素质，同时要具备优良的工作作风，要爱岗敬业、严谨沉着，具备
7、良好的职业道德和工作习惯，不能抱有侥幸心理，若抱有应付差事或自认为经验丰富、技术老到而马虎大意、草率行事的态度，就会导致人员在工作中违章作业。2、运行工作环境不良也易导致误操作发生在一个完整的生产过程当中，工作环境的优良与否也从一定程度上影响着运行值班人员的工作效果。设备状况、工作现场和管理等方面的因素都与误操作有关。（1）管理方面安全管理是一个全过程的管理，如果没有严格的管理，就不可能使生产过程中的每项工作、每个环节都按照规定做得细、做得实、做得有成效，就会导致一些意想不到的异常情况。安全管理工作的绩效，直接影响着人员综合素质，进而决定着人员工作的可靠性程度。（2）工作现场方面工作环境的好坏
8、、现场布置的合理程度，直接影响着人的工作质量。在电厂这种特定的生产场所，能否保证工作的顺利进行，工作环境是非常重要的。（3）设备状况设备状况的好坏，是指人与设备的接口关系是否和谐。如锅炉或者汽轮机或者其它系统的DCS画面是否完善，画面中的图表、文字的颜色、大小和整体设计是否易于观察，可操作性如何；各种泵和风机的位置、事故按钮等是否易于分辩或易于操作等。即使是高素质的运行值班人员，若以上条件产生模糊性或者容易使人疲倦，或者信息传递错误，都易产生误操作，最终导致误操作事故的发生。主观原因（1） 安全意识淡薄。电厂运行和检修过程中人员安全意识淡薄是造成上述误操作事故的主要原因。人员工作过程中并未认识
9、到设备、线路等风险，在操作时并未严格依照现场要求做好安全防范和保护，造成操作风险大幅上升。部分人员甚至严重违反相关安全文件管理制度 擅自施工、 检查等，这是导致电厂误操作事故发生率居高不下的关键。如烫伤事故中就是由于运行人员安全意识不到位，恣意调整联锁装置，造成过热器内蒸汽倒回导致；电除尘葫芦日常检查中操作人员未穿戴任何防护装置，造成爆炸瞬间面部和手部严重烧伤。（2） 安全操作技术不到位。安全操作技术是保证人员施工、检修等顺利开展的关键。但在当前电厂运行过程中人员技术水平较为低下，缺乏相应的技术教育和安全教育，造成误操作事故频发。汽机检修过程中值班员技术水平不到位，造成阀门误关、发电机控制屏问
10、题处理过程中值班人员不了解故障原因误动控制开关、低压工作变 试验时检修人员低压侧接地线安装时直接回挂等，上述技术水平不到位使电厂付出了惨重的代价，给电厂运行敲响了警钟。客观原因（1） 管理控制不到位。电厂管理制度漏洞导致人员在操作过程中无章可循，加大了误操作风险。与此同时，现场管理不足也在一定程度上导致电厂误操作事故风险上升。如在水泵保温处理过程中缺乏严格的现场保护制度，对水泵系统部件维修操作进行规范，造成人员误碰打闸按钮；现场管理不到位，工作交代不细致，负责人临时离开，办理工作票期间，施工现场没有安排临时负责人，明确交代不许工作，工作安排不严不细， 造成汽轮机进水等。管理控制问题在电厂安全运
11、行中亟待解决。如电除尘葫芦检查爆炸事故中开关部件较为陈旧，验电笔头部金属杆裸露部分较长，直接造成三相短路，出现电弧击穿。（2） 防误措施不到位。电厂误操作是当前不可避免的问题，为最大限度降低电厂误操作率，人员需做好各项防误措施设置，这样才能够从根本上提升电厂运行的安全性、 可靠性。但我国电厂并未形成健全的防误操作体系，缺乏相应的闭锁装置、安全阀标志牌、联锁装置等防误设施，造成人员操作风险大幅上升。除此之外，现场标志牌设置不清楚或内容有歧义也会导致电厂误操作事故发生，这些都需要在今后电厂运行中全面重视，做好防范。三防止运行误操作的对策1、提高运行人员的综合素质（1）从业人员的岗位技能培训和安全教
12、育培训工作是至关重要的通过不断的学习，熟悉、掌握安全知识和业务技术知识，通过考试、事故演习等手段达到对系统和设备的熟悉,对规程的理解和正确运用，还可以举办多种形式安全知识竞赛、业务技术比武，促使职工学习安全生产知识和专业技术知识。（电厂运行过程中需要对管理原则进行细化， 依照 运行规程 安全规程 二十五项反事故措施 等做好各项管理内容的设定，确保人员在日常操作过程中能够有章可循、有据可依；要严把“两票三制”，严格依照 安全规定要求落实施工、检修和维护等操作， 深化和完善“操作票”、“工作票”制度，形成科学的管理机制。尤其是在工作票填写时要明确填写流程，即由操作人员填写完成后交由监督人员审核，确
13、定符合工作需求后方可交由值班管理者审批。）（2）加强班组的安全活动是提高职工安全意识的有效手段学习有关安全生产的文件，结合工作实际学习规程的有关部分，对本班一周的安全情况进行总结，是必要的安全活动。要保证安全活动的有效开展，从管理入手，监督检查到位，严格要求。一要有明确的规定，二要做细致的检查，促使班组正常开展活动；发挥好班组管理者班长的作用，对本班的工作存在哪些不安全因素能讲得清楚，使本班职工通过学习了解安全生产形势、掌握安全生产知识，提高自身的安全意识。（3）加强企业文化建设使每位员工都具有爱厂如家责任感，对工作有责任心，养成良好的职业道德和严谨的工作作风。（4）加强行为科学的研究和应用在
14、运行人员中倡导科学健康的生活方式，包括美满和睦的家庭关系。保证运行人员在上岗之前心情愉快、睡眠充足，使之处于良好的生理、心理状态；同时，尽量避开交接班前后安排操作任务，保证操作人员在操作时保持良好的精神状态。（5）加强管理管理的严格与否直接影响到职工的安全意识。管理严格了，职工思想上有种紧迫感、压力感，特别对安全意识不高的职工，其约束效能特别好。如果管理松懈了，职工就会产生松口气的思想，安全意识就会随之下降。（6）做好现场控制，排除风险因素防误装置设置过程中要做好闭锁装置的设置，通过计算机监控系统、自动检测装置等形成高精度和灵敏度的智能闭锁装置，并在该基础上做好闭锁状况监测，消除现场风险；接地
15、装置设置时需要对接地线、保护装置等进行设置，由专业人员拆装等。现场设备控制过程中要对管道标志、阀门标牌进行一次全面清理、统计，尽快补齐；对各电气设备控制回路闪光电源的接入情况进行检查，完善开关位置指示灯的闪光功能；做好阀门钩、对讲机、测温仪、听针、绝缘手套、 绝缘靴、电气工器具等的管理等，依照施工、维修等要求对上述设备质量、设备状况等进行检测，确保其完好无损且能够正常使用，这样才能够防止由设备引起的人员误操作事故，保证人员操作安全。除此之外，还需要做好现场安全管理，最大限度降低外在因素对现场安全的影响，如气候因素、环境因素等。（7）严格遵守制度， 做好管理监督为最大限度降低电厂误操作事故发生率
16、，在日常工作开展的过程中人员必须严格遵守倒闸操作规定，由一组人员配合并相互监督完成倒闸处理，依照倒闸要求落实各项操作。发现异常问题后需及时向相关部门反映，报告值班人员查找故障原因，确定后续处理方案；必须遵循监督管理制度，积极配合监督管理人员工作，对施工状况、现场状况、检修状况等进行汇报，做好调整和优化；必须严格遵守调度、倒班制度，依照调度业务状况、倒班状况等及时做好工作交接，将现场状况、操作指令、任务清单、完成状况、交接班状况等进行汇报，从而避免出现交接误区，最大限度降低电厂误操作事故发生的可能性。2.努力减少环境的影响（1）对于热力系统的布置及设备的排列，尽可能地做到方便运行人员操作，标志清楚、布置合理。DCS画面应字体、图画醒目，文字的颜色应与邻机有明显区别，易于观察。（2）应尽可能地改善运行人员的工作环境
