基本医疗保险定点零售药店费用结算一次性告知单

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一次性告知单 同志:你于 年 月 日办理基本医疗保险定点零售药店费用结算事项时,经审查,申请办理事项的资料不齐全,需要补齐以下材料后方可办理: 广西医保定点医药机构医疗费用申报表(职工/居民/离休) 基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表(自治区内异地)(职工/居民/离休) 基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表(跨省异地)(职工/居民) 备注:需补的材料在项目前处打“”。签收人: (签字) 经办人: (签字) 年 月 日

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