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融合情况调查报告（样本）收养申请人男：女：身份证件号工作单位及职务联系电话现居住地户籍所在地被收养人姓名性别身份证件号出生日期融合期 年 月 日 时至 年 月 日 时止家庭生活情况居住情况生活照料情况被收养人融合情况身体健康状况心理健康状况对新家庭生活适应情况被收养人意愿（8周岁以上或不满8周岁但能表达真实意愿的儿童）共同生活家庭成员与被收养人相处情况收养申请人自述及收养意愿其他需要说明的情况（有无虐待或暴力行为或其他情况）融合情况评估意见 评估人员签名： 年 月 日融合情况评估结论（优/良/差）评估机构负责人签名（公章）： 年 月 日 注：收养登记机关开展融合期调查的，“评估机构负责人签名（盖章）”处由管辖民政部门主要负责人签名及加盖民政部门公章；由第三方机构开展融合调查的，评估机构负责人签名（盖章）处由第三方机构法定代表人签名及加盖机构公章。2
