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1、区域中医（专科）诊疗中心申报书申报单位（盖章）： 医 院 类 别：中医中西医结合民族医 中医专科 综合 专科 医院性质：公 立 民 营 申报专科名称： 主管部门： 申报日期： 中医药管理局二O二三年六月一、基本信息医院第一名称医院等级地 址邮政编码联系电话传真电话医院床位数 张，其中专科科室床位数 张；是否设立中医综合治疗室是 否法定代表人联系电话（办）： （手机）：专科包含临床科室（填写科室名称及中医住院病案首页监测中的科室代码）专科负责人电子邮箱联系电话（办）： （手机）：二、专科规模亚专科设置情况（亚专科分化设置情况，分别介绍每个亚专科的研究方向、人员团队、优势病种疗效等情况，500字左
2、右）三、服务能力1.专科技术水平（专科所开展的现代技术种类、数量及水平等情况， 500字左右）2.疑难危重症救治能力指标名称2018年2017年2016年本市辖区外疑难危重患者比例（%）3.专科常用的院内制剂情况（专科已经注册的院内制剂名称、批号、年使用数量，以及正在研究开发的院内制剂情况等，500字左右）四、 示范引领1.专科学术带头人和专科负责人的影响力（300字左右）2.专科理论创新情况（围绕专科的研究方向，在中医药理论创新方面所做的工作及取得的成绩，500字左右）3.专科重点病种的中医临床疗效情况（围绕专科的3个重点病种，阐述其中医临床疗效在全区范围内的水平，500字左右）4.专科牵头
3、制定中医诊疗指南、方案等标准规范情况（2016-2018年期间，牵头制定的中医诊疗指南、方案和中医医疗技术操作规范等标准规范情况，500字左右）5.专科技术、成果推广应用情况（2016-2018年期间，高水平的临床研究论文和成果情况，在中医医疗新技术、中药新药研发等方面所做工作以及向全区推广的情况等，500字左右）6.中医诊疗模式创新情况（围绕专科特点，在专科相关领域开展中医诊疗模式的创新工作情况及取得的成效等，300字左右）五、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。科室负责人（签字）：医疗机构法定代表人（签字）： 单位公章 年 月 日六、初审意见市级中医药管理部门意见（注：1.说明所填写内容的可靠性。 2.对申报项目所在科室近3年内是否发生二级以上医疗事故、医院近年是否发生重大医药购销领域和医疗服务不正之风案（事）件予以明示。）负责人签名： 部门（单位）印章 年 月 日6
