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1、WTQS/QR-41-05-a/0温 州 市 特 种 设 备 检 测 科 学 研 究 院在用电梯、自动扶梯与自动人行道安全评估协议书 :委托单位使用单位委托单位地址使用单位地址委托单位联系人 联系电话 使用单位联系人 联系电话 评估对象序号名称设备代码产品编号制造单位维保单位123合计：曳引驱动电梯 台 自动扶梯与自动人行道 台委托单位需提供的资料1、 申请安全评估的目的和安全评估的内容；第 一 联 检 验 机 构 存 档2、运行故障和事故记录、最近一年来日常维护保养记录等；3、监督或定期检验报告；4、产品质量证明文件（原件或复印件加盖公章）(如有)；5、机房（机器设备间）、井道、驱动站、转向
2、站及总体布置图或土建勘测图（如有）；6、电气原理图(如有)；7、安装使用维护说明书(如有)；8、改造或重大修理的相关资料（如有）。约定1、 安全评估依据：在用电梯安全评估导则-曳引驱动电梯（试行）（质检特函201557号） 在用电梯风险评价规则（DB33/T 869-2012）2、 安全评估内容（仅适用于在用电梯）： 设备本体（详见附件） 使用管理 日常维护保养3、 委托方保证提供安全评估所需的相关资料，并对资料的真实性、有效性负责；4、 委托方保证提供必要的安全评估现场条件及功能试验所需的砝码，确保评估人员的安全；5、 委托方已知晓安全评估有可能对设备本体造成的损坏并接受风险；6、 预安排现
3、场评估日期： 年 月 日，安全评估报告自现场评估完成后20个工作日内出具；遇复杂、疑难、特殊的技术问题，或者评估过程确需较长时间的，延长至30个工作日；7、 安全评估报告领取方式：自取 邮寄 邮寄地址： 收件人： 电话： 8、 安全评估机构保证对委托方提供的资料保密和保护客户所有权；9、 安全评估活动遵循独立、客观、公正的原则；10、协议内容共同遵守，未尽事宜协商解决，纠纷时在鹿城区人民法院解决。安全评估费￥ 元，大写： 万 仟 佰 拾 元整。备注 协议签定委托单位（公章或合同专用章）代表人：（签章）日期：年月日安全评估机构（公章或合同专用章）地址：温州市鹿城区丰门街道中国鞋都一期31号地块电
4、话：05778857988888579777代表人：（签章）日期：年月日注：.本协议一式二份，双方各执一份。.评估对象栏不足可另行附页。WTQS/QR-41-05-a/0温 州 市 特 种 设 备 检 测 科 学 研 究 院在用电梯、自动扶梯与自动人行道安全评估协议书 :委托单位使用单位委托单位地址使用单位地址委托单位联系人 联系电话 使用单位联系人 联系电话 评估对象序号名称设备代码产品编号制造单位维保单位123合计：曳引驱动电梯 台 自动扶梯与自动人行道 台委托单位需提供的资料1、申请安全评估的目的和安全评估的内容；第 二 联 委 托 单 位 存 档2、运行故障和事故记录、最近一年来日常维
5、护保养记录等；3、监督或定期检验报告；4、产品质量证明文件（原件或复印件加盖公章）(如有)；5、机房（机器设备间）、井道、驱动站、转向站及总体布置图或土建勘测图（如有）；6、电气原理图(如有)；7、安装使用维护说明书(如有)；8、改造或重大维修的相关资料（如有）。约定1、安全评估依据：在用电梯安全评估导则-曳引驱动电梯（试行）（质检特函201557号） 在用电梯风险评价规则（DB33/T 869-2012）2、安全评估内容（仅适用于在用电梯）： 设备本体（详见附件） 使用管理 日常维护保养3、委托方保证提供安全评估所需的相关资料，并对资料的真实性、有效性负责；4、委托方保证提供必要的安全评估现
6、场条件及功能试验所需的砝码，确保评估人员的安全；5、委托方已知晓安全评估有可能对设备本体造成的损坏并接受风险；6、预安排现场评估日期： 年 月 日，安全评估报告自现场评估完成后20个工作日内出具；遇复杂、疑难、特殊的技术问题，或者评估过程确需较长时间的，延长至30个工作日；7、安全评估报告领取方式：自取 邮寄 邮寄地址： 收件人： 电话： 8、安全评估机构保证对委托方提供的资料保密和保护客户所有权；9、安全评估活动遵循独立、客观、公正的原则；10、协议内容共同遵守，未尽事宜协商解决，纠纷时在鹿城区人民法院解决。安全评估费￥ 元，大写： 万 仟 佰 拾 元整。备注协议签定委托单位（公章或合同专用
7、章）代表人：（签章）日期：年月日安全评估机构（公章或合同专用章）地址：温州市鹿城区丰门街道中国鞋都一期31号地块电话：05778857988888579777代表人：（签章）日期：年月日注：.本协议一式二份，双方各执一份。.评估对象栏不足可另行附页。WTQS/QR-41-05.1-a/0温 州 市 特 种 设 备 检 测 科 学 研 究 院在用电梯安全评估协议书附件 :设备本体项目评估选择表序号项目选择结果备注1基本情况2机房区域及警示标志3减速箱和曳引轮4联轴器5电动机第 一 联 检 验 机 构 存 档6制动器7救援装置8层门、轿门与门锁9供电设备10井道11对重装置12运行区域的安全保护1
8、3导轨14悬挂装置15轿厢16底坑17控制柜18功能试验19乘运质量 注：如需选择评估项目，在选择结果栏标注“”，否则标注“/”。此页须盖委托单位和使用单位公章或合同专用章。温 州 市 特 种 设 备 检 测 科 学 研 究 院在用电梯安全评估协议书附件 :设备本体项目评估选择表序号项目选择结果备注1基本情况2机房区域及警示标志3减速箱和曳引轮4联轴器5电动机第 二 联 委 托 单 位 存 档6制动器7救援装置8层门、轿门与门锁9供电设备10井道11对重装置12运行区域的安全保护13导轨14悬挂装置15轿厢16底坑17控制柜18功能试验19乘运质量 注：如需选择评估项目，在选择结果栏标注“”，否则标注“/”。此页须盖委托单位和使用单位公章或合同专用章。
