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1、创业孵化示范基地认定申请表申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日基地名称地址、邮编基地启用时间 年 月 日基地占地面积 平方米基地建筑面积 平方米 孵化场所面积 平方米基地资产总值 万元基地资产性质国有/集体/私有/混合基地资产权属 （具体单位）基地组织机构代码或统一社会信用代码基地机构类型事业/国有企业/民营企业/民办非企业法人基地负责人及职务联系电话电子邮箱运营（管理）机构 （具体单位）运营（管理）机构组织机构代码或统一社会信用代码运营（管理）机构机构类型事业/国有企业/民营企业/非企业法人运营（管理）机构负责人及职务联系电话电子邮箱与场地提供方关系（单选）自有/租赁/无偿使用使用（
2、租用）期限永久/具体年限（到期日期）专职服务团队人数 人引入或战略合作的外部专业服务机构 家基地特色（主要服务行业、产业或群体）可孵化创业实体数量 个入驻率（%）目前入驻创业实体数量 个基地孵化周期基地启用以来孵化成功迁出数量（个）业绩情况近两年业绩2015年2016年入驻创业实体孵化成功率入驻创业实体数（个）入驻创业团队入驻企业合计入驻创业实体提供的就业岗位数(个)服务能力情况推荐基地内享受创业政策扶持的创业实体数量（个）帮扶获得投融资支持的入驻创业实体数量（个）基地组织开展的创业服务活动场数 基地概况地级以上市人力资源社会保障部门意见 （盖章） 年 月 日填表人： 联系电话：注：1入驻率=（目前入驻创业实体数量/可孵化创业实体数量）100% 2入驻创业实体孵化成功率=（当年入驻团队注册企业年末存活数+当年入驻企业年末存活数）/（当年入驻团队数+当年入驻企业数）100% 3
