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1、XXX医院（药店、卫生院、卫生室）违法违规使用医保基金自查自纠情况明细表序号问题类别(一级指标)问题类别(二级指标)违规项目违规情形描述违规人次违规金额(元)违规金额是否交回1例：一般违规问题超标准收费四肢血管彩色多普勒超声“四肢血管彩色多普勒超声”收费计价单位为二根血管，超出血管未按照“四肢血管彩色多普勒超声增加血管”加收，而是按照“四肢血管彩色多普勒超声”X2收费，“四肢血管彩色多普勒超声”收费超出1次的为违规。9999999是2说明：1.问题类别（一级指标）：选填“一般违规问题/欺诈骗保问题”；2.问题类别（二级指标）：若一级指标填写“一般违规问题”，则选填“分解住院/挂床住院/违反诊疗
2、规范过度诊疗/重复收费/超标准收费/分解收费/串换项目/为倒卖药品提供便利/超医保支付范围结算/违反DIP支付政策/违反床日付费规定/其他”；若一级指标填写“欺诈骗保问题”，则选填“诱导协助冒名就医/诱导协助虚假就医/提供虚假材料/虚开费用单据/伪造变造资料/虚构服务/以骗保为目的实施一般违规所列行为/其他；若填写以上未涵盖的其他问题类别，应自行定义项目填写；3.违规项目：填写涉及认定为违规的具体医疗服务项目或药品、医用耗材名称；4.违规情形描述：对具体问题情形进行描述；5.违规金额（元）：填写最终认定的问题项目涉及金额，原则为医保基金损失额，无法确定医保基金损失金额的以问题项目费用总额为准，精确到小数点后1位；6.此表第一行为示例，在填表时删除或据实修改，自查时根据情况参照示例撰写有关内容，违规情形描述应清晰准确。- 2 -
