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1、医务人员（血液、体液）职业暴露登记表一、基本情况姓 名性 别年龄/工龄科室工作时间从事专业暴露时间暴露地点暴露时从事何种医疗活动接受职业卫生安全 是（ ）及职业暴露培训 否（ ）接种疫苗是（ ）否（ ）疫苗名称接种时间抗体产生 是（ ） 否（ ）隐性感染 是（ ） 否（ ）接受治疗：HBIg（）乙肝疫苗（）其他（）处理办法：复诊（ ）观察（ ）其他（ ）保护措施：护目镜（ ） 面罩（ ） 防护衣（ ）手套：乳胶（ ）薄膜（ ） 其他（ ）二、暴露方式（一）接触暴露皮肤：破损（ ）未破损（ ）黏膜（ ）部位接触面积（cm2）暴露量与暴露时间量小时间短（ ）量大时间长（ ）污染物来源血液（ ）何种
2、体液（ ）其他（ ）（二）针刺伤或锐器刺伤器械类型空心针（ ）实心针（ ）其他（ ）损伤程度表皮擦伤（ ）针刺（ ）切割伤（ ） 伤口较深，器械可见血液（ ）污染物来源血液 （ ）何种体液（ ）其他（ ）（三）其他方式致伤方式破损出血 是（ ）否（ ）（四）关联操作：复帽（ ）采血（ ）注射（ ）收集废物（ ）锐器盒（ ）缝合（ ）拔导管（ ）换药（ ）实验操作（ ）清洁设备（ ）处理针头（ ）打开安瓿（ ）其他（ ）三、暴露源严重程度来源于患者资料患者姓名住院号科室患者病情无症状感染者：HIV（ ） HBsAg（ ） 患者：乙肝（ ） 艾滋病（ ） 丙肝（ ） 其他（ ）病毒载量（ ）拷贝/
3、mLCD4细胞记数（ ）个/mL实 验 室标 本患者姓名住院号血液（ ）何种体液（ ）病毒载量（ ）拷贝/mL其他备 注HBV：HCV：HIV：四、暴露后处理情况皮肤清水冲洗 是（ ） 否（ ）是否用肥皂 是（ ） 否（ ）挤出伤口血液 是（ ） 否（ ）应用消毒剂名称冲洗时间 秒冲洗溶液 0.9%氯化钠（ ） 清水（ ） 其他溶液（ ）冲洗时间分 秒备注：五、评估暴露级别级暴露（ ） 级暴露（ ） 级暴露（ ）暴露源严重程度轻度 （ ） 重度 （ ） 不明确 （ ）评估者六、暴露后预防性治疗方案预防性用药是（ ） 否（ ）使用药物名称剂量123开始用药时间 年 月 日持续用药时间 日更改用药情况不良反应肝肾功能检查七、临床观察是否在4周内出现急性感染症状是（ ） 否（ ）具体症状及持续时间其他八、血清学检查及结果（含HIV、HBV、HCV）时 间项目日期结果时 间项目日期结果暴露后即刻暴露后即刻暴露后4周暴露后4周暴露后8周暴露后8周暴露后12周暴露后12周暴露后6月暴露后6月备 注HBV：HCV：HIV：九、结论暴露后未感染HIV （ ） 暴露后感染HIV （ ）备注：HBV与HCV感染情况
