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1、血液净化感染管理质控要点操作规程 严格执行国家医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（2010 版）、血液透析器复用操作规范、医院感染管理办法、医院消毒卫生标准（GB15982-2012）、本周期医院评审标准实施细则中相关血液净化管理与持续改进等标准及相关部门颁布的有关规范、标准等。1. 基础建设（1）建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合医院感染控制要求（2）分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区（3）每个透析单元设置符合要求： 每个透析单元使用面积3.2m2，每个透析单元之间净距离1.2m，通道净距离1.3m 照明与通风良好，配备空气消毒器及
2、空调装置；（4）水处理间： 水处理间使用面积为水处理机占地面积的1.5 倍，地面应进行防水处理，并设置地漏； 应维持适宜的室温，保证室内通风良好 水处理设备应避免日光直射； 水处理设备符合国家标准要求。完善设备档案，运行记录详实，水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、定期维修记录等； 反渗水供应管路密闭式储水装置，防止二次污染的措施到位；2. 严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度（1）严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施；（2）患者(患儿)接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；维持透析患者(患儿)每半年复检一次，
3、记录详实；（3）乙肝、丙肝患者(患儿)应在隔离透析治疗区进行透析治疗；（4）所有患者使用一次性血液透析器及管路；（5）向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析知情同意书（6）定期清洗和消毒反渗水管路及水处理系统；清洗、消毒操作规范。记录详实；存在问题与缺陷有改进措施，进行追踪与成效评价；3. 洗手与卫生手消毒（1）各区域（每房间内）须设置非触摸式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、手消毒设施配置符合要求（2）为每一例患者(患儿)诊疗、操作前、后实施洗手或卫生手消毒，且操作规范；（3）有医务人员手卫生知识知晓率、依从性、正确率的观察及评估。资料详实；4. 医务人员着装
4、及职业安全防护（1）应按要求规范着装，戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩等，必要时戴护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等；（2）医护人员为患者(患儿)进行有创性诊疗操作时，应戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换，发现有破损时及时更换（3）实施职业安全防护各项措施，所需的防护用品、职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范；5. 血液透析医疗废物管理 （1）按照医疗废物管理条例医院医疗废物管理制度对医疗废物进行正确分类和处理，废弃血液透析器有登记（计量）。内容详实；（2）废液排入污水处理系统。（3）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。 6. 加强透析用水、透析液
5、制备和输入过程的管理和质量监测（1）制定并严格执行透析液、透析用水的质量检测制度（2）应使用医院统一招标、采购的血液透析机、医用水处理机，且证件齐全；（3）成品浓缩液、透析粉应有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，存放符合要求；（4）定期进行透析液、透析用水的质量监测。监测结果应达标（5）监测结果超标时应追溯原因，制定整改措施并落实，复检合格后方可使用。记录详实；（6）透析液、透析用水监测：1 次/月；当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时检测（细菌总数：透析用水、透析液100cfu/ml）（7）内毒素监测：1 次/季度，含量1EU/ml；（8）透析用水化学污染物监测：1
6、 次/年（机器运行前除外）；7. 卫生手消毒及必要的环境卫生学监测（1）每季度须对医务人员卫生手消毒效果进行监测。监测结果符合国家标准；（2）每季度须对空气净化效果、物体表面消毒效果进行监测标本采集方法正确；结果详实；（4）当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与环境、医务人员手卫生、消毒或灭菌质量等有关时及时进行目标微生物监测；8.一次性使用医疗用品和消毒药械管理（1）应使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械。严禁使用工业用化学消毒剂；（2）使用前认真检查，无过期、破损现象；9. 无菌物品及消毒类物品管理（1）压力蒸汽灭菌、低温灭菌(环氧乙烷、过氧化氢低温
7、等离子体等)的器械、器具、物品、消毒及清洁的器具、物品应分类、分柜存放；在有效期内使用；（2）所有压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌包须包装规范，包外化学指示物标识齐全，并在有效期内；10.有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案（1）有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。（2）有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背 痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。（医务人员人员均能熟练掌握）；（3）每年一次应急预案与处理流程有演练，有记录，有讨论与评价；（4）有完整的意外情况及并发症登记、不良事件
8、无责报告登记、定期总结分析，有改进措施；11.完善运行中的数据，实时记录质量与安全管理指标（1）血液透析室有运行数据收集的流程（医疗）（2）有运行中的数据库，做到实时记录。（3）质量管理方面基础数据血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。年度血液透析（简称“血透”）总例数。年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次 年度可复用透析器复用率与平均复用次数。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原转阳病例数。年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
9、（4）维持性血透患者质量监测指标维持性血透患者质量监测指标。年度溶质清除（尿素下降率65%）例数。年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110/）例数。年度钙磷代谢（钙磷乘积55mg2/dl2）例数。年度继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素（）100300ng/dl例数。年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。年度血压控制（透析间期血压90/60150/90）例数。年度平均每名患者透析时间例数。年度患者主观舒适度评价。年度腹膜透析例次。参考文献: 1 医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（2010 版）、血液透析器复用操作规范、医院感染管理办法、医院消毒卫生标准（GB15982-2012）。2 胡必杰医院感染预防与控制标准操作规程。
