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1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,智慧医疗,二级综合医院评审标准,护理管理与质量持续改进,方案,新一轮产业变革的核心驱动力,服务于政务、交通、医疗、教育、工业等行业,【人工智能】【,智慧城市,】【智慧社区】【智慧园区】【,.,】,内 容,第一节 确立护理管理组织体系,第二节 护理人力资源管理,第三节 临床护理质量管理与改进,第四节 护理安全管理,第五节 特殊护理单元质量管理与监测,理 念,“,以人为本，以病人为中心,”,医疗服务理念以,持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展,体现在：,各种服务流程、制度,建设、操作规范实施等相
2、关条款,对维护患者权益、保护患者隐私,及职业防护条款（绢花）,追踪访查工具,追踪主线及要点,追踪地图,追踪检查表,追踪资料收集表,改进建议汇总表,第一节,确立护理管理组织体系,（共4,条）,第一条,（,两款）,院领导,履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位,1、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理,【】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定期专题研究护理管理工作，实施目标管理按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确,查看医院有关护理部组织管理文件,和体系图,查看护理管理目标和实施措
3、施,查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的,会议和解决问题的记录,查看人事科和护理部护理管理岗位、人员配备、资质和职责,抽查各层次护理管理者3-5,名对岗位职责和管理目标知晓情况,【】符合,“,C,”,，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核,查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标,的考核标准,考核各层次护理管理者3-5,名对岗位职责和管理目标落实情况,【】符合,“,B,”,，并,护理管理体系惯性有效运行,抽查各层次护理管理者3-5,名职责履行有效护理部主任护理管理岗位培训率达100%,护士长培训率大于60%,(中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）),政策水平较
4、高、业务能力突出,管理素质优良的理管理队伍,1.2 医院有护理工作中长期规划年度计划、年度总结,有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。相关人晓规划、计划的主要内容,有措施保障落实护理工作中长期规划，,有效执行年度计划并有总结,有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进,护理工作,第二条（两款）,执行二级（医院-,科室）护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照护士条例的规定,实施护理管理工作,（2008年5,月12日起施行）,2.1 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。,有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护
5、理管理,二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行,与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制,对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系,1979年，卫生部发布了关于加强护理管理工作的意见，半独立状态,1986年，卫生部印发关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见护理部形成了,相对独立的组织体系,职 权,护理部的职权范围：,负责全院护理人员的培训、院内调配、考核、奖惩等护士的调出、调入、晋升、提级、任免及护校毕业的院内分配，均由护理部提出意见，会同人事部门决定,2、按照护士条例,的规定 实施护理管理工作,按照护士条例的规定，
6、制定相关制度，实施护理管理工作,依法执行护士准入管理,职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。,对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进,第三条（一款）,建立护士岗位责任制,推行责任制整体护理工作模式,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程、专业,人性化的护理服务,3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。,建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施,护士知晓本部门、本岗位的职责要求,有统一管理的护士分级管理档案,有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行,科室能定期自查、分析
7、、整改,职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和 整改意见,有事实证明落实,“,护士岗位责任制与责任制整体护理工作,”,取得成效。对存在问题与缺陷的持续改进有成效,第四条（款）,实行护理目标管理责任制,岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制,4.1 实行护理目标管理责任制,岗位职责明确,有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。,相关人员知晓上述内容并履行职责,科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理,护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施,对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和
8、成效评价，有持续改进具体措施,4.2,落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制,有护理常规和操作规范并及时修订。对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。相关护士掌握上述内容并执行,护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改,护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施,护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位,对存在问题与缺陷持续改进有成效,4.3护理单元有专科护理常规具有专业性、适用性,各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。,护士掌握本专业的专科护理常规并执行,有专科护理质控措施（见第七章第三
9、节）,在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。,相关人员均知晓，执行到位,专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价,对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训,4.4,能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度修订部分均遵守相关法律、法规和规章,有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。修订后的文件，有试行,修改,批准,培训,执行的程序。并有修订标识,相关护理管理人员知晓修订规定与程序。护理人员知晓修订后的相关制度,对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效,4.5定期开展护理管理制度的培训有培训记录,有护理管理制度培训计划并落实,护士掌握相关护理管理
10、制度,护理部对培训落实情况有检查和督促,对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进,总结,管理原则和管理任务决定了,“,什么是正确的事情,”,管理工具决定了,“,如何正确地做事,”,第二节 护理人力资源管理,（,5条）,第一条（五款）,有护士管理规定,岗位职责,岗位技术能力要求,工作标准,同工同酬,1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、,明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。,有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准,相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求,各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求,职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量
11、等内容,对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效,1、对各级护理人员资质进行严格审核,有各级护士资质审核规定与程序，并执行,相关人员知晓资质审核规定与履职要求,相关人员符合相关执业资质的要求,职能部门监管并执行,对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效,1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。,（重点是,“,合同制,”,管理的护士）,有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求,有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案,聘用护士知晓本岗位资质与履职要求,有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制，聘用护士符合相关
12、聘用的要求,聘用护士对薪酬制度满意程度较高,1.4,有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。,有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度护士每年离职率10%,落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇,护士对薪酬和福利待遇满意程度较高,护士每年离职率5%,1.5,护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务,有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定,对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定,护士均知晓,对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及,对上述制度落实情况中存在问
13、题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效,第二条（两款）,护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案,2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。,护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士,护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配,护士分管患者护理级别符合护士能级水平,每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则,科护士长可以在科室、病房层面调配护士,每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则,每位护士
14、平均负责病人数6人,能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好,2.2,有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。,护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案,相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程,有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用,对储备人员有培训、考核,有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进,机动护士占护士总数达到16.6%,第三条（两款）,以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性,调配,3.1 根据收住患者特点、护理等级比例床位使用率，合理配置人力资源,根据护
15、理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：,（1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%,（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1,（3）ICU护士与床位数之比达到2.53:1,（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1,（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6,（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.51.8:1,有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查,护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定,当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.5,当年度（全院）床位使
16、用率96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于10.6,医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数,能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好,3.2,对护理人力资源实行弹性调配,有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备,有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配,护士由护理部门统一调配，效果良好,第四条（一款）,建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性,4.1,建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。,有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案,绩效考核方案制定应充分征求护士意见,绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率80%,绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩,绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性,第五条（两款）,有护士在职培训
