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1、血液透析室病区安全管理与消毒隔离质量考核标准（共 100 分，95 分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法环境布局（4 分）1、血液透析室设置符合规范，布局符合医院 感染控制要求，区分清洁区和污染区2一项不符合 要求扣 1 分现场查看2、各区域环境安静整洁，各种标识醒目，工 作流程合理2急救车与 急救设备（15 分）1、急救车、急救转运盒专人管理、定期清查5一项不符合 要求扣 2 分现场查看2、急救设备处于备用状态、急救药品耗材在 有效期内；除颤仪落实日常检测、大能量检测5急救药品过 期、急救设 备未备用扣 10 分；其他 一项不符合 要求扣 2 分现场查
2、看3、护士知晓急救药品相关知识，掌握急救设 备的使用5一项不符合 要求扣 1 分询问护士危化品 管理（6 分）1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境 安全，符合要求2一项不符合 要求扣 1 分现场查看2、危化品上锁管理，专人管理，出入库登记、使用记录齐全，账物相符23、有使用时发生外溢等处置预案，护士掌握2仪器设备 管理（10 分）1、血液透析机符合国家要求，使用者经过培 训2一项不符合 要求扣 2 分查看记录 询问护士2、建立透析设备档案，有设备档案及记录，各种仪器设备标识清楚，有操作流程和责任 人，固定放置、性能良好、外观清洁5一项不符合 要求扣 1 分现场查看3、进行日常的消毒维护，设
3、备使用、消毒、维护有记录3药品管理（8 分）1、药品标识清楚、分区放置、储存规范4一项不符合 要求扣 1 分现场查看 查看记录2、实行基数管理、有交接及清查记录，自备 药有登记4身份识别 与查对制 度管理（10 分）1、进行身份识别时，护士使用反问式核对以 及血液净化记录单和患者的透析手册来核对 患者的身份信息;新病人采用反问式核对以及 核对患者手腕带来核对患者信息5一项不符合 要求扣 2-5 分现场查看 询问护士2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核 对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透 析室“八对”内容进行双核对并签名23、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对 无误后执行；执行后 6
4、 小时内完善记录3感染控制（20 分）1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒 隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制 度、突发事件应急预案等2一项不符合 要求扣 1-2 分现场查看 询问护士2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换 工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时 戴手套2现场查看3、乙型肝炎病患者应当在隔离透析治疗间进 行专机血液透析，隔离透析间诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定2现场查看 询问护士4、血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗 手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不 同患者进行操作时，必须更换手套并洗手2现场查看5、新入
5、或转入的患者，必须完善乙型肝炎病 毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒 感染等相关检查；维持血液透析病人应每半年 复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指标2现场查看 查看资料6、每次透析结束后，对透析单元内的透析机 等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进 行擦拭消毒有记录，被血液、体液及分泌物污 染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清 洁，地面有血液、体液及分泌物污染时及时清 洁并使用消毒液擦拭2现场查看 查看记录7、每次透析结束后，应严格按要求对透析机 进行有效的消毒，并有记录28、水处理系统按照相关的规定进行消毒（1 次/3 月），并定期进行水质检测。使用化学 消毒的有残余量的监测记录
6、，其他的硬度等按 照相关规定记录；反渗水供应线路上不设开放 式储水装置，防止二次污染的措施29、浓缩液 B 液配置环境符合要求，必须现用 现配，保存不超过 24h；A 液桶开启后保存不 超过 72h。消毒液、无菌物品开启后必须严格 填写开启时间责任人210、定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种2监测（10 分）每周环境监测内容：1、每周监测反渗水硬度及游离氯，在标准范 围内并有记录。每月环境监测内容：1、物表、手、空气；2、反渗水、透析液入口、置换液、A 液、B 液。细菌数100 cfu/ml 并有记录。每季度监测内容：反渗水内毒素，内毒素0.25EU/ml 并有记录 每
7、半年监测内容：1、患者输血全套；每年监测内容：1、所有血透机细菌监测及内 毒素监测一次 2、反渗水化学污染物监测一次10一项不符合 要求扣 3 分查看记录职业防护（7 分）1、侵入性操作严格执行无菌操作；严格执行 手卫生，严格执行标准预防；科室应提供口罩、帽子、手套、眼罩、隔离衣等职业安全防护所 需用物，定期清查2违反无菌操 作扣 5 分一 项不符合要 求扣 1 分现场查看2、加强医疗废物及锐器物使用的管理，医务 人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访2一项不符合 要求扣 1 分现场查看 询问护士3、护士掌握发生职业暴露后的报告及处置程 序3询问护士环境卫生 学监测（5 分）1、当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学 有关时，及时进行监测，或每季度进行重点部 门的环境卫生学监测2一项不符合 要求扣 1 分查看记录2、监测结果符合有关要求。对不合格情况有 处理措施及记录3突发院感 事件上报 处置（5 分）1、护士知晓停电停水、设备故障等的紧急预 案，有演练资料2一项不符合 要求扣 1-2 分询问护士 查看记录2、发现院感病例及时报告，护士了解院感暴 发预案及报告要求3询问护士统计：急救设备完好率、危化品管理达标率、药品管理规范率
