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1、手术室围手术期质量标准（共 100 分，90 分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查标准分值扣分标准考核方法手术病人 访视（10 分）1、落实术前访视，规范填写访视记录单3一项不符 扣 1 分查看资料 询问护士2、术后 2-3 天对患者进行术后回访33、每月对访视情况有数据统计分析和质量持 续改进4安全转运（15 分）1、病人转入、转出时应严格与病房护士交接 班并做好记录3一项不符 扣 1-2 分现场查看 查看资料2、转运前应充分评估病情及可能存在的风险，转运床安全性能完好，护士每日检查并有记录33、各管道固定妥善，引流通畅，剂量准确，输液通畅34、转运时站在病人头侧，密切观察病
2、人反应，发现病情变化及时处理，转运过程轻、快、稳35、每月对安全转运质量有问题汇总及持续质 量改进记录3身份识别（10 分）1、护士进行转运交接、标本采集、给药、输 液、输血或血制品、置管、拔管、送检或手术 前等治疗操作前正确核对患者身份5一项未落 实扣 5 分现场查看2、护士落实查对制度，遵医嘱正确为手术病 人实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌 药）和治疗服务5医嘱查对（5 分）1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严 格的核对程序，并有转抄和执行者签字3一项未落 实扣 2 分现场查看2、非抢救情况下不得执行口头医嘱，抢救记 录 6h 内补记2现场查看 查看记录手术安全 核查（12 分）
3、1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流 程，有手术安全核查质量分析改进记录2一项未落 实扣 2 分现场查看 查看记录2、实施“三步安全核查”程序，对涉及有双 侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位 有规范统一的标记53、三方共同核查患者腕带、姓名、标识、部 位、皮试、检查结果、物品药品，确保手术部 位正确、操作正确、病人正确，并正确记录5患者术中 管理（18 分）1、体位舒适，受压部位有效保护，保护患者 隐私3一项不符 合要求扣 1-2 分现场查看2、手术物品、器械、设备等准备齐全33、术中配合默契，加强巡视观察及时观察病 人病情变化和手术进展情况
4、，及时处置34、双人在手术开始前、体腔关闭前、体腔完 全关闭后、皮肤完全缝合后规范清点手术器械 和用品35、术中护理记录单记录规范、准确、及时、真实3一项不符 合要求扣 1 分查看资料6、输血执行输血前、输血中、输血后的双人 查对制度3一项不符 扣 2 分现场查看标本管理（10 分）1、记录完整，病理标本送检流程规范、及时，有登记、标本交接签名规范5一项不符 合要求扣 2 分现场查看2、标本固定及时，放置妥当，环境适宜，上锁 保管5风险评估（10 分）1、落实管道滑脱、压疮、跌倒/坠床、烫伤、灼伤等相关评估5一项不符 合要求扣 1 分查 看 资 料、询问 护士2、加强巡视，对高风险患者建立评估表并给 予防护措施5应急预案（10 分）1、有重点环节应急管理制度，对重点环节：包括病人用药、输血、治疗、标本采集、围手 术期管理、安全管理等有应急预案，每月组织 演练并记录10无 不 得 分；一项 不符合要 求扣 2 分查看资料 现场查看备注：手术室围手术期病人合格率（检查合格患者数/检查患者总数）
