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1、手术室常态管理护理质量考核标准（共 100 分，90 分为合格）科室：检查时间：检查者：分数：检查项目检查内容分值扣分标准考核方法计划与方案（5 分）1、科室有工作计划和优质护理方案、质 量改善计划等人人知晓，并按计划按时实 施5未 按 时 落 实 各项计划扣 1 分查看资料环境管理（25 分）1、手术室建筑布局合理，分区明确，标 识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分 开的基本原则2一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分现场查看 询问护士2、手术间、无菌包间清洁、整齐，无积 尘、无污渍、无异味、温、湿度适宜；交 换间转运床床单元清洁、整齐3现场查看3、各办公区域物品放置有序，无私人物 品；
2、更衣室、休息室、库房、配餐间清洁 整齐、安全；清洁区、污染区有专用抹布，拖把有标识54、工作人员衣帽、口罩穿戴整齐，符合 要求；出手术室更换外出衣、外出鞋；严 格限制参观人数55、定期做成本效益分析；各种耗材节约 使用不浪费，有节能减耗的措施5查看资料6、病区财产每半年清点 1 次，被服每季 度清点 1 次，日常使用财产每班清点有记 录5护士行为规 范（15 分）1、护士仪表着装符合要求，挂牌上岗；遵守劳动纪律和行为规范，语言文明，团 结协作5一 项 不 符 合 要求扣 1 分现场查看2、严格遵守无菌技术操作原则及操作规 范，严格执行手卫生53、实施人文关怀，主动关心巡视，为病 人提供帮助如保
3、暖等5质量安全管 理（20 分）1、主动上报不良事件，护士知晓上报流 程；每月组织 2-3 次护理缺陷报告会，每 月组织护理不良事件讨论，典型案例或严 重缺陷进行 RCA 分析并持续改进；无护理 投诉、纠纷和严重护理不良事件10一 项 未 落 实 扣 2 分；未主 动 上 报 或 发 生护理投诉、纠 纷 和 严 重 护 理 不 良 事 件扣 5-10 分询问护士 查看资料2、按时完成每日病区评估、术前访视和 一级质控等质控工作，每月质控组活动记 录及时、完整、真实有数据收集；质量分 析体现持续质量改进记录；重点质控体现10一 项 不 符 合 要求扣 1 分. 未 体 现 持 续 改进扣 2 分
4、；围手术期护理，给药安全，预防管道滑脱，跌倒/坠床，压疮，输血及安全核查等项 目的重点督导与持续改进未 按 照 上 级 要 求 及 时 整 改扣 5 分人员管理（15 分）1、实行按需要弹性排班，护士长每日评 估病区工作，动态调整，紧急或特殊情况 下有调配方案5一 处 不 符 合 要求扣 1 分现场查看2、实施岗位管理，符合准入资质，各亚 专业有培训计划和考核，实施竞聘制，落 实不同岗位、不同各层级护士的岗位培 训、月质量考核和年度评价5一 处 不 符 合 要求扣 1 分查看资料3、有基于护理工作量、质量、难度、风险 度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考 核方案并实施，体现公开、公平、公正，
5、优 劳优得，多劳多得5制度更新（5 分）1、健全并定期更新护理管理制度流程、护理常规、服务规范和标准等，并组织培 训，护士知晓并落实，有追踪与评价5一 处 不 符 合 要求扣 1 分现场查看专科监测指 标（5 分）1、根据专科特点，制定恰当的质量监测 指标及干预措施，实施监测，每月对监控 指标数据有分析和改进5一 项 不 符 合 要求扣 2 分查看资料护理查房（5 分）1、对重症病人、大手术、新技术、新业 务等要定期进行护理查房、护理病例讨 论，对疑难护理问题组织护理会诊5一 处 不 符 合 要求扣 2 分查看资料满意度调查（5 分）1、每月定期征求患者和临床医师意见和 建议，持续改进护理工作2一 项 未 落 实 扣 2 分查看资料2、护理部开展对医师满意度调查，有记 录和反馈、科室有改进措施3满 意 度 未 达 标扣 5 分说明：1.统计住院患者满意度、护士对工作满意度、医生对护士工作满意度
