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1、江西新余佳乐苑“124”特别重大火灾事故调查报告,还原真相，深刻反思，促进安全,目录,事件概述,01,事故经过还原,02,原因调查与分析,03,安全管理漏洞,04,政府与部门反应,05,后续改进措施,06,01,事件概述,事故背景与时间地点,事故背景,2024年1月24日，江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故。这起火灾导致39人死亡、9人受伤，直接经济损失达4352.84万元，成为当月最大的安全隐患。,时间地点,事故发生于2024年1月24日下午15时22分，位于江西省新余市渝水区佳乐苑小区的临街商住综合楼。该建筑共七层，其中地下一层为事发在建冷库所在层，地上一、二层
2、为临街商铺，在二层屋顶平台上建有四层的居民住宅3栋。,事故经过,根据国务院调查组提供的现场视频和资料，火灾起因是涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火。涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，导致火灾迅速蔓延。,伤亡及损失情况,人员伤亡情况,2024年1月24日，江西新余佳乐苑临街店铺发生特别重大火灾事故，共造成39人死亡、9人受伤。这起事故暴露出多个安全漏洞，反映出在火灾防控和应急响应方面存在的严重问题。,直接经济损失,此次火灾事故的直接经济损失约为4352.84万元。这一数字不仅体现了火灾对商户财产的严重破坏，也反映
3、了火灾后恢复和重建所需的巨额投入。,周边环境影响,火灾不仅对佳乐苑内部商户造成巨大损失，还对周边商铺和居民生活产生了负面影响。火灾产生的烟雾和不确定性导致附近居民恐慌，并对当地商业活动产生长期负面效应。,社会反响与关注,01,02,03,04,社会广泛关注,该火灾事故引起了社会各界的广泛关注，各大媒体纷纷报道，公众对事故原因及后续处理措施表现出极大的兴趣。社交媒体上，相关话题阅读量迅速攀升，成为热门讨论事件。,舆论监督力量,事故发生后，舆论监督力量发挥了重要作用。多家主流媒体持续关注并报道事故进展，推动相关部门加强调查和追责，同时公众通过各种渠道表达关切与质疑，促使事故原因得到彻底查清。,公众
4、安全意识提升,此次火灾事故引发了公众对消防安全的高度关注，人们开始重新审视日常生活中的防火措施。各类安全培训和消防演练活动增多，公众自我防护意识显著提高。,政府部门应对举措,面对公众的广泛关注，政府部门加强了信息公开和沟通。事故发生后，应急管理部门及时发布事故报告，多次召开新闻发布会通报调查进展，增强了公众对政府工作的信任。,02,事故经过还原,火灾起因分析,电线短路引发火灾,初步调查结果显示，佳乐苑临街店铺电气线路存在严重老化和短路问题。电线短路可能是火灾的直接起因，导致电路在高负荷情况下迅速发热并引燃周围可燃物。,店铺内存放大量易燃物品，如塑料、布料等，这些材料的堆积增加了火灾蔓延的风险。
5、火势一旦爆发，易燃物品迅速被点燃，加速了火灾的扩散和破坏力。,易燃材料积累风险,事故发生前，有关方面对佳乐苑临街店铺的安全隐患排查工作并未到位。未及时发现和整改电气安全隐患，为火灾的发生提供了条件，凸显出安全管理的疏漏。,忽视安全隐患排查,店铺员工在火灾发生前可能进行了违规操作，如私拉乱接电线或超负荷使用电器，这些违规行为可能导致电路过热，最终引发火灾。,违规操作导致事故,店铺内的消防设施在火灾初期未能正常发挥作用，导致初期火灾无法有效控制。消防设施的失效不仅延误了救援时间，也加剧了火灾的损失。,消防设施失效影响救援,火势蔓延过程,火源发现与报警,2024年1月24日15时22分，佳乐苑小区临
6、街商住综合楼内一家店铺突发火灾。目击者立即报警，火灾迅速引起了广泛关注。,初期火势扩散,火灾发生后，火势迅速蔓延至相邻的商铺和居民楼。由于建筑结构复杂且消防通道狭窄，火势在短时间内迅速扩大，增加了救援难度。,风力影响加剧火势,事故当天，新余市风力较大，风助火势，加速了火球的扩散速度。强风不仅使火势更加猛烈，还导致浓烟迅速上升并扩散，增加了扑救难度。,全面燃烧与灾害扩大,随着火势不断扩散，整个佳乐苑小区陷入火海之中。由于多为密集的商业和住宅区，火灾导致的损失进一步扩大，人员疏散和救援工作变得异常困难。,01,02,03,04,现场应急响应,应急响应速度,火灾发生后，应急、消防、公安和120救援团
7、队迅速响应。事故发生在15时30分许，这些部门在最短时间内到达现场，展开紧急救援，为减少伤亡赢得了宝贵时间。,现场指挥系统,现场建立了高效的指挥系统，由应急管理部牵头，各部门协同作战。通过实时信息共享与快速决策，确保了救援工作的有序进行，提高了整体应急效率。,群众疏散与救援,事故发生时，附近居民和顾客迅速被疏散，同时消防员和急救人员对受伤者进行了及时救治。通过有效的疏散和救援措施，最大限度地减少了伤亡人数。,现场应急通讯保障,现场应急响应期间，通讯设备发挥了关键作用，保证了信息的快速传递和指令的准确执行。应急通讯系统的高效运作，为救援工作提供了重要支持。,03,原因调查与分析,直接原因,01,
8、02,03,04,违规改变商住综合楼用途,事故发生前，佳乐苑临街商住综合楼地下一层被涉事房主改变用途用作出租经营。这种违规行为增加了火灾发生的风险，违反了相关安全规定，直接导致了火灾的初始火源。,冷库建设施工不规范,在建冷库施工过程中存在违规操作，这成为火灾爆发的重要因素。施工过程中可能使用易燃材料或不当操作，加上地下一层本就存在防火分隔的重大缺陷，使得火势迅速蔓延。,教育培训机构和宾馆违规经营,佳乐苑内的教育培训机构和宾馆违规经营，大量人员聚集且缺乏必要的消防措施。这些机构的用火用电情况复杂，增加了火灾的潜在风险，并在事故中导致严重伤亡。,地方部门监管失职,地方党委政府在落实安全领导责任方面
9、存在缺位，属地有关部门的专业监管和行业管理未到位。这种监管缺失不仅未能有效预防火灾，还加剧了事故后果的严重性。,间接原因,消防设施缺陷,调查显示，佳乐苑的消防设施存在严重不足，包括消防通道堵塞、消防设备老化等问题。这些缺陷导致火灾发生时，逃生路线和灭火救援受阻，加剧了事故的严重程度。,违规用电操作,调查报告指出，部分商户存在违规用电行为，如私拉乱接电线、超负荷使用电器等。这些违规操作大幅增加了火灾风险，并在火灾发生时引发了连锁反应，加速了火势蔓延。,公共意识缺乏,事故发生前，部分商户和居民对消防安全意识较为薄弱，未按规定进行定期检查和隐患排查。缺乏基本的消防安全常识，导致火灾隐患长期存在而未被
10、及时发现和整改。,应急措施不当,火灾发生时，应急疏散和灭火措施未能有效执行。商户和居民在紧急情况下缺乏足够的自救互救知识和能力，导致混乱中的人员无法迅速安全撤离，增加了伤亡人数。,责任认定,火灾直接原因,调查报告指出，火灾的直接原因是佳乐苑临街店铺违规动火施工。店铺员工未按照规定程序操作，导致火源失控并迅速蔓延，最终酿成重大火灾事故。该违规操作是导致火灾发生的最主要原因。,店主与员工责任,店主和员工对此次火灾负有不可推卸的责任。店主涉嫌安排无证工人进行动火作业，且在火灾发生后未及时报警，延误了最佳救援时间。员工虽按规定佩戴个人防护装备，但未严格按照操作规程执行，存在严重疏忽。,消防设施缺陷问题
11、,报告显示，佳乐苑内的消防设施存在明显缺陷，多个灭火器过期未检修，自动喷淋系统也未能正常启动。这些设施的失效未能有效控制火势，加剧了火灾的影响，暴露出管理和检查上的漏洞。,监管部门责任,监管部门在此次事故中同样负有一定责任。相关部门在日常检查中未能发现佳乐苑的安全隐患，也未对违规动火行为采取有效措施。监管部门的不作为使得安全隐患长期存在，最终导致悲剧的发生。,法律责任追究,火灾发生后，江西省公安机关对10名涉案人员立案侦查，包括店主、员工及相关人员。根据事故调查结果，相关责任人将面临刑事处罚，以严肃处理违规操作和失职行为，确保类似事件不再发生。,04,安全管理漏洞,消防设施检查情况,01,02
12、,03,04,消防设施配置情况,佳乐苑小区临街商住综合楼的消防设施配置符合国家标准，包括自动喷淋系统、消火栓和灭火器等。这些设施在火灾发生时发挥了一定的作用，但是否完全发挥作用存在争议。,消防设施维护情况,消防设施的定期检查和维护记录显示，部分设备如消火栓曾在2019年和2020年进行过维修，但自动喷淋系统的检查记录不完整，最后一次检查时间无法确定。,消防设施操作培训情况,佳乐苑小区居民和商户接受过消防安全培训，了解基本的火灾逃生知识和初期火灾应对措施。然而，培训内容与实际操作的结合度不高，实际效果存疑。,消防通道和疏散设施情况,佳乐苑小区的消防通道和疏散设施在火灾发生时被大量烟雾阻挡，导致人
13、员逃生困难。紧急出口的指示标志清晰，但在实际火灾中难以发挥预期作用。,安全隐患排查不力,消防设施检查不规范,调查显示，佳乐苑的消防设施多次接受检查，但检查过程不够规范，缺乏系统性和严格性。部分消防设备未能定期检测和维护，导致在火灾发生时无法正常使用，增加了安全隐患。,安全培训与演练不足,对于商户及居民的安全意识培训和应急演练次数较少，且内容较为形式化，没有达到预期效果。缺乏实际操作经验使得在真正的紧急情况下，人们无法有效应对火灾等突发事件。,隐患排查治理不彻底,虽然佳乐苑定期组织安全检查，但对一些潜在隐患的排查和整改工作并不彻底。例如，电气线路老化、易燃材料堆积等问题长期存在，没有得到根本解决
14、，为火灾埋下了隐患。,监控覆盖范围有限,监控系统主要覆盖公共区域，对于商户和住户的私人空间监控力度较弱。这种局限性使得一些潜在的违规行为和安全隐患难以及时发现和处理，进一步放大了安全风险。,员工安全培训不足,安全培训内容与需求脱节,员工安全培训存在内容与实际需求严重脱节的问题。许多企业虽然有完善的课程体系，但培训效果常不尽如人意。缺乏针对性和实用性的培训难以提升员工的实际操作能力和应急反应能力。,培训形式化现象普遍,当前很多企业的安全培训过于注重形式，轻实效。虽然在管理和流程上做得很规范，但培训内容与员工实际工作需求脱节，未能真正提升员工的安全意识和操作技能。,管理层对安全培训重视不足,管理层
15、不重视安全培训的现象在一些企业中较为普遍。高层领导对安全培训的重视程度不足，导致培训仅停留在表面，无法深入到每个员工的日常工作中。,缺乏个性化教学方案,安全培训缺乏个性化教学方案，未能根据员工的不同岗位和工作环境制定差异化的培训内容。这种“一刀切”的培训方式难以满足各岗位特定的安全需求，效果大打折扣。,培训效果评估机制缺失,企业普遍缺乏有效的培训效果评估机制。即便进行了大量培训，也无法准确衡量培训效果，导致培训内容与员工实际需求脱节，难以实现预期的安全教育目标。,05,政府与部门反应,应急指挥与协调,应急响应机制,火灾发生后，应急、消防、公安、120救援等多部门迅速响应，第一时间赶到现场开展救
16、援工作。各部门之间的协调和沟通保证了救援工作的高效进行，减少了事故扩大的风险。,指挥中心设置,应急指挥中心在火灾发生后立即成立，集中调度各方资源和力量。通过高效的指挥系统，实时监控火情，快速调配救援人员和设备，确保了救援行动的有序进行。,信息传递与共享,各部门之间建立了有效的信息传递和共享机制，通过统一的指挥平台，实时更新火情及救援进展。信息的及时传递和共享，有助于各部门精准应对，避免因信息不对称导致的混乱。,现场协调与管理,现场指挥部对救援现场进行统一管理和协调，确保各部门之间的紧密协作。通过明确的职责分工和科学的现场管理，有效控制了火势蔓延，保障了救援人员的安全。,事后处置措施,火灾现场控制,火灾发生后，应急响应小组迅速到达现场，实施紧急疏散和初步灭火措施。同时，封锁事发区域以避免火势蔓延，确保现场指挥的及时性和有效性，为后续救援工作奠定基础。,第一时间组织医疗队伍对受伤人员进行救治，确保伤者得到及时救助。另外，安排专业心理辅导团队对受灾群众进行心理疏导，减轻事故带来的心理压力和创伤。,伤员救治与心理辅导,火灾发生后，各级政府迅速启动善后处置工作，包括对受灾群众的生活安置和基本生活
