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1、盲沟分项工程评定表：参考扩大基础评定表（因为评定表样式都一样，就不在每张都做）成都第二绕城高速公路东段项目分项工程检验申请批复单施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监表9致 J1总监办 ：我部已按照合同和规范完成下列分项工程： K81+235K81+300盲沟，并经我部自检合格，报请查验。附件：1、盲沟现场质量检验表 2、水准测量记录表 承包人签名： 年 月 日现场监理意见：签名： 年 月 日试验专业监理工程师意见：签名： 年 月 日测量专业监理工程师意见：签名： 年 月 日专业监理工程师意见：签名： 年 月 日总监理工程师意见：签名： 年 月 日成都第二绕城高速公路东段项目盲沟现场质
2、量检验表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 检表17工程名称排水工程施工日期20xx年xx月xx日桩号及工程部位K81+235K81+300 盲沟检验日期20xx年xx月xx日基本要求1、盲沟的设置及材料的质量和规格应符合设计要求和施工规范规定。2、反滤层应用筛选过的中砂、粗砂、砾石等渗水性材料分层填筑。3、排水层应采用石质坚硬的较大粒料填筑，以保证排水孔隙度。检 查 项 目规定值或允许偏差实测值或偏差值检查方法及频率沟底高程（mm） 15447.313，447.327，447.325，447.332水准仪：每1020m测1处断面尺寸（mm）不小于设计（下宽=600 上宽=1200 高
3、=1000）625，630，650，6251243，1235，1230，12101042，1030，1035，1040尺量：每20m测1处自检意见： 质检工程师： 年 月 日现场监理意见： 现场监理： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 年 月 日 成都第二绕城高速公路东段项目水准测量记录表施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 第 1 页 共 1 页 测表3工程名称排水工程工程部位K81+235K81+300盲沟 沟底检测日期20xx年xx月xx日测点水 准 尺 读 数视线高高 程（m）设计高程(m)偏差值(mm)备注后视中间点前视D160-10.436464.123ZD1
4、0.3014.664ZD20.7944.693ZD30.2764.565ZD40.7844.483448.309Kxx+xxx中0.994447.313Kxx+xxx中0.986447.327Kxx+xxx左xxm0.995447.325Kxx+xxx右xxm0.985447.332ZD54.6390.326ZD64.5280.273ZD74.6420.350ZD84.3250.468D160-10.896464.130464.123+7F允=6*N=6*9=18，F偏=+7F允，符合设计及规范要求。示意图： 后视，中间点，前视均应大于0.2m，小于4.8m。 观测： 计算： 复核： 测量专业监理工程师：成都第二绕城高速公路东段项目分项工程中间交工证书施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 排水工程分项工程名称盲沟 分项工程桩号K81+235K81+300中间交工内容(桩号、项目划分、工程项目)K81+235K81+300盲沟已完工，自检评定合格，申请交工。施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期 监表10
