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1、医生开具的化验科病历模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚/离异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简要描述患者因何种症状或问题进行化验检查，如“乏力、消瘦 1 个月”“皮肤发黄 2 周”等。三、现病史1. 详细起病过程：说明症状出现的具体时间、可能的诱因。例如：“1 个月前无明显诱因出现乏力，逐渐加重，伴有食欲减退和体重下降。”2. 症状特点： - 若有特定症状，描述其性质、程度、发作频率等。比如“乏力为持续性，活动后加重。皮肤发黄呈进行性加重，无瘙痒。” - 伴随症状：是否有发热、腹痛、恶心、呕吐、出血倾
2、向等。“无发热、腹痛、恶心、呕吐，近期未发现有出血点或瘀斑。”3. 诊疗经过：患者此前进行过的相关检查、治疗及效果。“曾在社区医院做过血常规检查，提示贫血，未进行特殊治疗。”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：“既往有高血压病史 5 年，规律服用降压药，血压控制稳定。无糖尿病、心脏病史。无肝炎、结核等传染病史。3 年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，无外伤史、输血史。”3. 药物过敏史：对哪些药物过敏。“对青霉素过敏。”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒
3、量及年限。“吸烟 20 年，每天约 10 支；饮酒 15 年，每天约 50ml 白酒。”2. 职业史：职业性质，是否接触有害物质。“从事办公室工作，无特殊职业危害接触。”3. 饮食偏好：是否有特殊饮食偏好，如高盐、高脂、高糖饮食等。“饮食口味偏重，喜食油腻食物。”六、家族史1. 家族中有无类似疾病患者。“家族中无类似疾病患者。”2. 有无遗传疾病史。“否认家族遗传疾病史。”七、化验检查项目及结果1. 血常规：白细胞计数具体数值10/L，红细胞计数具体数值10/L，血红蛋白具体数值g/L，血小板计数具体数值10/L。描述是否有贫血、感染等异常。“血红蛋白偏低，提示贫血。白细胞和血小板计数正常，无
4、感染迹象。”2. 生化检查： - 肝功能：谷丙转氨酶具体数值U/L，谷草转氨酶具体数值U/L，总胆红素具体数值mol/L，直接胆红素具体数值mol/L，间接胆红素具体数值mol/L。分析肝功能是否正常，有无黄疸等。“总胆红素和间接胆红素升高，提示可能有溶血性黄疸。谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常，肝功能无明显损害。” - 肾功能：肌酐具体数值mol/L，尿素氮具体数值mmol/L。判断肾功能是否正常。“肌酐和尿素氮在正常范围内，肾功能正常。” - 血糖、血脂等：空腹血糖具体数值mmol/L，总胆固醇具体数值mmol/L，甘油三酯具体数值mmol/L。“空腹血糖正常，总胆固醇和甘油三酯偏高，提示血脂异
5、常。”3. 凝血功能：凝血酶原时间具体数值秒，活化部分凝血活酶时间具体数值秒，纤维蛋白原具体数值g/L。评估凝血功能是否正常。“凝血功能各项指标在正常范围内。”4. 免疫检查：如乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等。“乙肝五项均为阴性，排除乙肝感染。丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体均为阴性。”5. 其他特殊检查：根据病情需要进行的特定化验项目，如甲状腺功能、肿瘤标志物等，并描述结果。“甲状腺功能正常。肿瘤标志物未见明显异常。”八、诊断1. 初步诊断：根据化验结果及临床表现，给出初步诊断。如“溶血性贫血？高脂血症”。2. 鉴别诊断：列出需要鉴别的疾病及鉴别要点。“需与缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等鉴别。缺铁性贫血多有铁摄入不足或慢性失血史，血清铁降低；巨幼细胞贫血常有叶酸或维生素 B缺乏史，外周血涂片可见大细胞性贫血。”九、建议及处理1. 进一步检查建议：根据病情需要，提出进一步检查的项目。“建议进行骨髓穿刺检查，以明确贫血原因。”2. 治疗建议：针对初步诊断提出相应的治疗建议。“对于溶血性贫血，应进一步查找病因，可给予糖皮质激素等治疗。对于高脂血症，应调整饮食，增加运动，必要时可服用降脂药物。”十、随访计划1. 随访时间：具体时间间隔，如 1 个月后复查血常规、肝功能等。2. 随访内容：观察症状变化、复查相关化验指标等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日会计实操文库
