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1、呼吸科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚/离异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者主要的呼吸系统症状及持续时间，如“咳嗽、咳痰 2 周”“胸闷、气短 3 天”等。三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：“2 周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，起初为干咳，逐渐加重并出现白色黏痰。”2. 主要症状特点： 咳嗽：性质（干咳、湿咳）、程度（轻度、中度、重度）、频率（每天咳嗽次数）、时间规律（白天重/夜间重/无规律）、加重或缓解因素。“咳嗽为阵发性干咳，夜间加重，遇冷空气或刺
2、激性气味时咳嗽明显加重，休息后可稍有缓解。” 咳痰：痰的颜色（白色、黄色、绿色等）、性状（黏液性、脓性、血性等）、量的多少、气味。“咳痰为白色黏痰，量中等，无特殊气味。” 胸闷、气短：发作频率、程度、持续时间、与活动的关系。“胸闷、气短呈间断性发作，活动后加重，休息后可缓解，每次发作持续约 10 分钟。”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：“近几天咳嗽、咳痰加重，伴有发热、乏力，体温最高达 38.5。”4. 伴随症状：是否有胸痛、咯血、呼吸困难、喘息、盗汗、消瘦等伴随症状。例如：“伴有轻度胸痛，无咯血、呼吸困难、喘息、盗汗、消瘦等症状。”5. 诊疗经过：患
3、者就诊前的检查、治疗情况。如：“自行服用止咳药（具体名称），效果不佳。曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗 3 天，症状略有缓解，但停药后又加重。”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：“既往有高血压病史 5 年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病史。2 年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，无外伤史、输血史。无肝炎、结核等传染病史。”3. 药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对青霉素过敏。”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如
4、：“吸烟 20 年，每天约 10 支；饮酒 15 年，每天约 50ml 白酒。”2. 职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：“从事煤矿工作，长期接触粉尘。”3. 环境因素：居住环境是否潮湿、有无宠物饲养、有无装修污染等。“居住环境干燥，无宠物饲养，近期无装修。”六、家族史1. 家族中有无类似疾病患者。如：“家族中无呼吸系统疾病患者。”2. 有无遗传疾病史。如：“否认家族遗传疾病史。”七、体格检查1. 一般情况：体温具体温度，脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg。发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差。2. 皮肤黏膜：颜色正常/苍白
5、/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3. 浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4. 头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。5. 颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。如有异常，详细描述异常呼吸音的部位、性质及范围。“双肺可闻及散在湿性啰音，主要位于双下肺。”7. 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离cm，无震颤及心包摩擦感，心率具体次数次/分，心律齐，各瓣膜
6、听诊区未闻及病理性杂音。8. 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。9. 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。10. 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1. 实验室检查： 血常规：白细胞计数具体数值10/L，中性粒细胞百分比具体数值%，淋巴细胞百分比具体数值%，红细胞计数具体数值10/L，血红蛋白具体数值g/L，血小板计数具体数值10/L。 血沉：具体数值mm/h。 C 反应蛋白：具体数值mg/L。 血气分析：pH 值具体数值，氧分压具体数值mmHg，二氧化碳分压具体数值mmHg。 痰液检查：痰液涂片找抗酸杆菌
7、、细菌培养及药敏试验结果。“痰液涂片未找到抗酸杆菌，细菌培养结果为肺炎链球菌，对青霉素敏感。”2. 影像学检查： 胸部 X 线：描述肺部病变的部位、形态、大小等。“胸部 X 线示双下肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影。” 胸部 CT：更详细地显示肺部病变的特征，如结节、肿块、空洞等。“胸部 CT 显示双下肺多发小片状实变影，边界不清。”九、诊断1. 初步诊断：具体疾病名称，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。2. 鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：“与肺结核鉴别，肺结核常有低热、盗汗、乏力等全身症状，痰液涂片可找到抗酸杆菌，胸部 X 线或 CT 可见典型的结核病灶。”十、治疗方案1. 一般治疗：休息、避免劳累、清淡饮食、保持室内空气流通等。2. 药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：“给予阿莫西林胶囊，每次 0.5g，每日三次，口服，疗程 7 天。氨溴索口服液，每次 10ml，每日三次，口服，化痰止咳。”3. 其他治疗：如吸氧、雾化吸入等（如有必要）。十一、随访计划1. 随访时间：具体时间间隔，如 1 周后复诊。2. 随访内容：观察症状变化、复查相关检查等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日会计实操文库
