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1、中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术之锁骨下静脉2021/8/261锁骨下静脉穿刺置管术特点锁骨下静脉解剖位置变异小血管易显露日常易护理病人活动受限少长短期均可立卧位均可携带感染的机会小2021/8/262适应证1、严重创伤、休克及急性循环衰竭等危重病人无法作周围静脉穿刺者。2、需接受大量快速补充血容量或输血的病人。3、需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全外静脉营养者。4、经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。5、利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。6、需长期多次静脉取血化验及临床研究。7、循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的病人。2021/8/263禁忌证1
2、、锁骨外伤，局部有感染。2、凝血功能障碍。3、病人兴奋、躁动、极为不合作者。2021/8/264锁骨下静脉穿刺径路：锁骨中、内1/3至1/2处的锁骨下11.5cm处、胸锁乳突肌锁骨端或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面。用5ml注射器抽2ml肝素盐水,注射器与皮肤成30度角进针。穿刺过程中始终保持一定的负压。尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位。一般35cm即达锁骨下静脉。2021/8/265锁骨下静脉穿刺流程确定穿刺点及穿刺方向常规消毒铺巾，以穿刺点及锁骨头为中心局部麻醉，至锁骨下即可，不用太深做好穿刺前准备工作：导管肝素盐水封管封管用盐水，10ml注射器，67ml盐水拔掉导丝上的塑料帽2021/8/266
3、锁骨下静脉穿刺流程穿刺针穿刺，带有1.52ml肝素盐水刺入皮下2cm左右即负压进针见血后，回抽顺畅，确保针尖在血管中的位置适当左手固定穿刺针及针筒，避免活动，置入导丝，使导丝前端导向心端持定导丝，拔针2021/8/267锁骨下静脉穿刺流程扩皮，尽量保持与穿刺针进入血管时的方向一致，深度要小于穿刺针进入的深度，避免扩张血管入口，适当活动导丝（以1、2cm），避免折弯导丝置入导管，1215cm快速封管，避免堵塞管头，如果接肝素帽，也要排净空气缝合固定2021/8/268局部解剖结构2021/8/269局部解剖结构2021/8/2610局部解剖结构2021/8/2611局部解剖结构2021/8/26
4、12局部解剖结构2021/8/2613局部解剖结构2021/8/2614穿刺点2021/8/2615穿刺点2021/8/2616穿刺过程2021/8/2617穿刺用品2021/8/2618穿刺用品导丝2021/8/2619穿刺用品扩皮器2021/8/2620穿刺用品固定器2021/8/2621注意事项准备充分，桌面应在一臂范围之内，以免“够”东西时，另一只手不稳定，损伤血管。给病人吸氧,防止缺氧.2021/8/2622注意事项穿刺针针尖斜面朝向血管近端，最好与针筒刻度一致，利于明确方向2021/8/2623注意事项提前做好导管内肝素盐水封管2021/8/2624注意事项穿刺时如一次未见血，需将
5、针尖拔至皮下，再改变方向进针，尽量不在深处改变方向，可减少组织损伤，也可保障导管置入时顺畅，不拐弯。穿刺不要太深以免损伤深部组织器官。2021/8/2625注意事项穿刺针经锁骨下缘进入，切勿穿经骨膜，会引起疼痛，阻力甚大，影响导管进入2021/8/2626注意事项负压进针，穿入血管后，一手扶住穿刺针，另一手进行其余操作，避免穿刺针活动，导致脱出、或穿过血管壁.2021/8/2627注意事项导丝置入时“J”型前端也应朝向血管近端，以保证置入顺利，并减少异位2021/8/2628注意事项扩皮时，注意扩张器与皮肤的角度，应尽量与穿刺针穿入血管时一致，旋转进入，可适当抽送导丝，以确保不会顶到导丝，使其
6、弯曲，甚至折弯，影响导管置入2021/8/2629注意事项导管置入时，如阻力甚大，不可强行推入，防止导管在皮下打折，可再次扩皮，甚至拔出导丝，看是否导丝折弯2021/8/2630注意事项导丝置入深度：体型较小：812cm中等，偏大体型：1015cm2021/8/2631注意事项蝴蝶翼固定时，尽可能扣紧入口，并在入口端缝合，以免导管脱出。2021/8/2632注意事项1、选择穿刺途径左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。2、定位准确医生应选用自己最熟练的定位方法。为
7、提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。2021/8/2633注意事项3、判断动静脉通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓。4、导管留置的管理导管的重力滴速可达80滴min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，
8、应拔除导管。在导管留置期，每天用23ml的肝素（10100uml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔23d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。2021/8/2634常见的并发症1气胸气胸穿破胸膜和肺尖原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。锁骨下静脉穿刺时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生
9、在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。预防方法：操作得当，避免刺入胸腔2021/8/2635常见的并发症2血胸血胸进针过深误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血。若同时穿破胸膜则会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫35分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。预防方法：操作得当，避免刺入胸腔2021/8/2636常见的并发症3液胸液胸送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点：从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。此路输
10、液通畅但抽不出回血。若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。预防方法：操作得当，避免刺入胸腔2021/8/2637常见的并发症4空气栓塞空气栓塞穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。预防方法：负压进针，肝素盐水2021/8/2638常见的并发症5折管折
11、管由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。预防方法：(1)选用优质导管，尤其是颈内静脉置管。(2)操作得当(3)固定时与皮肤扣紧。(4)锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持23cm并用胶布加固。2021/8/2639常见的并发症6心肌穿孔心肌穿孔由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道）。在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：选用优质导管送管长度适宜，一般送入1015cm。2
12、021/8/2640常见的并发症7感染感染引起感染的因素是多方面的:导管消毒不彻底，穿刺过程中无菌操作不严格术后护理不当导管留置过久。在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长710天应该拔除或重新穿刺置管。预防方法：无菌操作，常规护理，更换导管2021/8/2641“三中点法”选锁骨中点上缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱榴为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱榴点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌艘定位。与胸壁呈扣40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2-3cm、深可在4-5cm处即可找到血管，理想部位为图中阴暗部分。此方法我们称之为“三中点法”2021/8/2642“三中点法”2021/8/2643“三中点法”“三中点法”一针见血率高，易掌握，疼痛轻，恐惧感少，体位要求不高。由于其他穿刺方法的穿刺点靠近纵隔，可能导致纵隔血肿或液肿，(1)体位要求高；(2)经锁骨下穿过，可刺激骨膜引起疼痛；(3)锁骨与第1肋骨的间隙常挤压导管造成管路不畅，甚至不通；(4)部分操作易导致导丝打折；(5)增加血管损伤的危险性。2021/8/26442021/8/2645 刚才的发言，如刚才的发言，如有不当之处请多指有不当之处请多指正。谢谢大家！正。谢谢大家！2021/8/2646
