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1、下肢动脉硬化闭塞的临床特点下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗及治疗苏州大学附属第二医院 李晓强李晓强基本概念n下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症 (arteriosclerosis obliterans，ASO)是指动脉粥样硬化累及下肢动脉，导致动脉狭窄或闭塞，下肢出现供血不足表现的疾病。一，临床特点一，临床特点n发病率高n合并症多、死亡率高n累及大中动脉、多部位n临床漏、误诊率高n治疗的风险大、远期效果不理想发病率高发病率高nTASC（泛大西洋协助组）报道:n欧洲：下肢ASO导致的间歇性跛行发生率为0.6-9.2%，n下肢ASO ：70岁：18.8%n中国:n50岁：糖尿病+下肢ASO，19
2、.4%n60岁：下肢ASO发生率约占人群11.9%，每年新发病例300万，88%未被诊断出合并症多、死亡率高合并症多、死亡率高n下肢ASO为全身动脉硬化在下肢的表现，n（1）长期高血压、糖尿病等，心脑血管事件发生率高n 造影60%至少一支冠脉狭窄，心梗率增加20-60%n 12-31%颈动脉狭窄，脑卒中的危险增加40%n（2）慢性呼吸功能不全多,n（3）肾动脉狭窄致慢性肾功能损害, 综合：下肢ASO的年死亡率4-6.7% , 严重下肢缺血1年死亡率25% 特点决定治疗：多为雪中送炭！累及大、中血管多累及大、中血管多n大中动脉、分叉部位n多平面、多节段分布、n股腘动脉段最为常见，占47-65.4
3、%临床漏、误诊率高临床漏、误诊率高n每年新发病例100万，88%未被诊断n很多被当做脉管炎、下肢感染、腰椎疾病治疗n讨论3个问题n1，为什么误诊为脉管炎？n2，与腰椎疾病如何鉴别？n3，下肢ASO的诊断要点n1，为什么误诊为脉管炎？n（1）沿袭传统的疾病概念n（2）临床表现：n 与脉管炎有相同的下肢缺血表现n（3）治疗上相同之处多临床表现相同之处临床表现相同之处n（1） 早期：患肢发怕冷患肢发怕冷n 皮肤温度低、n 麻木动脉搏动减弱n（2） 疼痛疼痛：间歇性跛行n 持续性疼痛，n 夜间静息痛,n（3） 营养性改变营养性改变：肌肉萎缩、n皮下脂肪消失、毛发脱落n（4） 肢体末端溃疡或坏疽间歇性跛
4、行间歇性跛行皮肤发绀皮肤发绀坏疽坏疽与脉管炎的不同之处与脉管炎的不同之处n年龄n伴随病n累及血管n游走性血栓性浅静脉炎：关键nCT、造影图像不同脉管炎与ASO的影像不同2，与腰椎疾病如何鉴别？疾病名称疾病名称疼痛及不适的部疼痛及不适的部位位特征性表特征性表现症状起始症状起始与运与运动的的关系关系休息的影响休息的影响体位的影体位的影响响其他特征其他特征下肢下肢ASOASO臀、大腿、小腿肌肉足部痉挛、疼痛、疲劳、乏力行走一段路程后迅速缓解：10分钟内无反复出现神神经根受根受压（如椎（如椎间盘突出）突出）放射至下肢，通常至后部尖锐刺痛发生快不能迅速缓解：20分钟以上调整背部姿势可缓解背部疾患史脊椎狭
5、窄脊椎狭窄臀部、髋部和大腿部运动减弱较疼痛明显步行或站立后改变体位、休息方可缓解改变体位可缓解背部疾患史3，诊断要点n（1） 高血压、糖尿病等病史n（2），下肢缺血表现：发凉、乏力、间歇性跛行、溃疡、坏疽等n（3），查体：皮温低，肢体动脉搏动减弱或消失（股、足背）n（4），辅助检查n踝肱指数-ABIn彩超，CTA，血管造影踝肱指数ABI（ankle brachial index）n评价缺血程度基本方法nABI：n踝部动脉收缩压/肱动脉收缩压nABI即可诊断，n0.71-0.9 轻度，n中度，n重度 彩超彩超n优点优点：无创，用于筛查，明确血管通畅情况、管壁斑块厚度、血液流速，费用低廉n缺点缺点
6、：对血管病变整体认识不够n优点优点：无创，可以对血管血流情况整体了解n缺点缺点：狭窄部位血流涡流引起信号减损， 夸大狭窄可能；不能了解斑块情况MRA辅助检查n优点优点：动态、多角度了解血液动态流动情况，明确血管病变范围长度等n缺点缺点：有创，应用造影剂，对血管壁了解欠佳CTA 优点：优点：无创，了解动脉通畅情况，对动脉斑块尤其是钙化斑块较为敏感缺点：缺点：应用造影剂，肾功能不全者慎用DSA血管造影血管造影4，临床：Fontaine分期n1 轻微症状期（轻微症状期（）：无症状或轻微症状，肢体怕冷或感觉异常，行走易疲劳n2 间歇性跛行期（间歇性跛行期（）：）：行走后下肢酸胀、疼痛，休息后n改善，并
7、可继续行走，症状反复出现； na:跛行距离长于200米；b:跛行距离短于200米n3 静息痛期（静息痛期（）：）：坏疽的前兆，夜间休息时肢体末梢疼痛明显n4 溃疡和坏疽期（溃疡和坏疽期（）：）：趾端破溃、肢体坏死治疗n保守治疗n手术治疗n腔内介入治疗保守治疗n1，一般治疗n肢体保温n防止外伤n适当运动n Buerger运动n加强下肢锻炼，每次行走至少30-45分钟，每周至少3次，（ class ）保守治疗2，药物治疗（1）血管扩张剂：）血管扩张剂： 罂素碱、凯时、培达、安步乐克及潘通（己酮可可碱）等（2）抗血小板：）抗血小板： 阿斯匹林，波立维、培达、潘生丁等（3）抗凝、溶栓治疗）抗凝、溶栓治
8、疗肝素，低分子肝素，尿激酶（天普洛欣）、重组链激酶（思凯通）指南推荐用药n1 、西洛他唑（培达）：国外100mg bid，国内50mg bid（ class ）n磷酸二酯酶抑制剂，抗血小板及扩血管作用；不良反应不良反应：头痛、心悸、皮疹n2、 前列腺素类（德纳）：20ug bid（ class b）n3 沙格雷酯（安步乐克）：0.1 tid（ class b）n羟色胺受体拮抗剂，抑制血小板聚集，抑制血管收缩；费用昂贵外科治疗：包括开放手术、腔内介入n外科治疗指征:n1，严重影响生活质量的间歇性跛行,n2，静息痛,n3，肢体缺血性溃疡和坏疽（Fontaine分期b以上）。n注意:不是所有ASO都
9、要外科治疗动脉搭桥手术：n概念：在病变血管的远近端概念：在病变血管的远近端用人造、自体血管架桥，将用人造、自体血管架桥，将血液经此流入远端血液经此流入远端n基本条件n流入道：拟搭桥的近端血管要求良好，n流出道：良好的，搭桥吻合的远端血管n无感染n全身状况能耐受手术流入道流入道流出道流出道阻塞段阻塞段常用动脉搭桥术主动脉主动脉- -双股总动脉搭桥双股总动脉搭桥股总动脉股总动脉- -远端股动脉搭桥远端股动脉搭桥腋股动脉搭桥腋股动脉搭桥动脉搭桥术移植材料n人工血管n自体大隐静脉内膜剥脱术n适应症：适应症：n1 局限于髂、股动脉的5cm的严重狭窄或闭塞n2 局限于髂股动脉分叉处的粥样硬化狭窄病变n3
10、作为动脉旁路术的辅助手术，在吻合口邻近的主干动脉有明显的内膜增厚时，先行内膜剥脱术n4 切口处无感染灶n5 全身状况能耐受手术n优点：优点：n1 无支架或人工血管植入物n2 感染发生几率低腔内介入治疗微创、住院时间短、可重复性好、并发症少等特点，已经广泛普及应用n目前最常用的方法有目前最常用的方法有：n1 球囊扩张术：（PTA）n2 球扩+支架置入术（PTA+stent）n3 腔内斑块旋切术经皮血管成形术：球囊扩张术（Percutaneous Transluminal Angioplasty，PTA ）n（1）作用机理：内膜和中膜撕裂、中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张。经皮血管
11、成形术：球囊扩张术（Percutaneous Transluminal Angioplasty，PTA ）n适应症：适应症：n1 下肢缺血症状（Fontaine b 以上）n2 髂股动脉的短段病变：5cm狭窄或2cm闭塞n3 小腿动脉：直径4mmn缺点：n1 血管壁气压伤，易血栓形成n2 血管再狭窄率高2 球扩、支架置入术（PTA+stent）n适应症（以前）n髂、股、腘动脉的短段疾病；n闭塞长度应5-7cm；狭窄10cmn连续的多发性狭窄和钙化阻塞n累及股总或髂动脉操作一般过程n1 局麻，穿刺动脉、造影，n2 导丝通过狭窄或闭塞段关键n3 球囊预扩张n4 支架置入，残余狭窄20可用球囊后扩张
12、n5 造影观察效果n6 封闭穿刺点，压迫，包扎髂动脉闭塞，球扩支架术左髂动脉闭塞左髂动脉闭塞进入内膜下进入内膜下导丝成袢前推导丝成袢前推通过病变通过病变支架、造影支架、造影股动脉球囊扩张内置支架术股动脉球囊扩张内置支架术+右股浅动脉长段闭塞（右股浅动脉长段闭塞（10个月后复查）个月后复查）术前术前CTA提示提示右侧股浅动脉右侧股浅动脉长段闭塞长段闭塞右股浅动脉远右股浅动脉远端显影端显影路径图下导路径图下导丝通过丝通过导丝通过后造导丝通过后造影，股浅动脉影，股浅动脉长段闭塞长段闭塞球囊扩张，球囊扩张，6mm造影支造影支架近端架近端血流畅血流畅复查复查CTA提示提示支架血流通畅支架血流通畅腔内治疗
13、术后效果评估治疗成功指标：n静息痛消除或改善、溃疡愈合n足部变暖n伤口清创时可观察到活动性出血股浅及腘A闭塞腔内治疗 远期效过如何？ 股腘动脉腔内治疗效果评价的文献报告很多、临床试验多样，说明这个部位的腔内治疗无论从病变选择、方法、疗效评估等处于探索、发展时期n股腘动脉中等长度：球扩 VS 支架研究nRESILIENT、SCHILLINGER研究：n前瞻、随机、多中心n12月血管通畅率： 37% ： 81%、75%n股腘动脉中等长度：支架置入远期通畅率高n股腘动脉长段闭塞病变：10cmn1,多个单中心报告n长度10-29cm,支架置入：一年通畅率36-68%n2,DURABILILITY试验：n前瞻、多中心、非随机n评估长支架在长段病变的通畅率：12个月n一期：72%，二期：89%n结果：长支架在长段病变效果较好影响长期通畅率的原因n血管直径n 血液流速、压力n 病变多为阻塞性、长节段病变n 常继发血栓n 病变持续发展n 机械变形及受压血管外科血管外科：初生的太阳血管外科：初生的太阳
