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1、肾脏代替治疗对药物代谢的影响肾脏代替治疗对药物代谢的影响 血液净化技术是终末期肾衰病人最重要的肾脏替代治疗方式。它包括血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗（CRRT）及腹膜透析等。然而，尿毒症病人在替代治疗中常需同时接受多种药物治疗。因此替代治疗除常规清除尿毒症毒素物质外，也不可避免地对药物的代谢产生影响。 肾脏代替治疗对药物代谢的影响血液净化的方式血液净化的方式w腹膜透析（Peritoneal dialysis,PDPD)w血液透析 (Hemodialysis,HDHD)w血液滤过 (Hemofiltration,HFHF)w血液滤过透析w血液灌流 (Hemoprfusino,HPHP)w
2、血浆置换 (Plasma exchang, PEPE)w连续性血液净化治疗 (Continuous blood purification,CBPCBP肾脏代替治疗对药物代谢的影响连续性血液净化治疗常用几种模式常用几种模式：w连续性静脉连续性静脉- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）w连续性动连续性动- -静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHDCAVHD）w连续性静连续性静- -静脉血液透析静脉血液透析 （CVVHDCVVHD）w连续性动连续性动- -静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 （CAVHDFCAVHDF）w连续性静连续性静- -静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 （CVVHD
3、FCVVHDF）w缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（SCUFSCUF）w连续性高流量透析连续性高流量透析 （CHFDCHFD）w连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 （CPFACPFA）w高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）肾脏代替治疗对药物代谢的影响血液净化清除溶质的原理血液净化清除溶质的原理w 弥弥 散散 Diffusion Diffusionw 对对 流流 Convection Convectionw 吸吸 附附 Adsorption Adsorption肾脏代替治疗对药物代谢的影响 由于在透析液中不含药物，故血液与透析液之间存在着药物的浓度梯度，通常大部分药物同尿毒症的毒素
4、清除原理相似，可经透析膜以弥散方式清除，但一些特殊血液净化方式，如血液滤过、连续肾脏替代治疗等也可通过对流机制将药物排出体外。已证实，不同的血液净化方式对不同种类药物的代谢影响程度并不相同。 肾脏代替治疗对药物代谢的影响 因此，临床上给药时应充分考虑到透析对药物剂量的影响以防疗效不佳，除此之外，还应考虑药物及其活性或毒性代谢产物对机体的损害作用。 肾脏代替治疗对药物代谢的影响一影响药物清除的因素w（一）药物自身特性 w 1. 药物分子体积 w 药物的分子体积决定了药物被透析膜清w 除的程度。 w 2. 蛋白结合率 w 药物与蛋白质的结合率是决定药物清w 除的另一种重要因素。 w 3. 药物分布
5、容积 w 当药物在血浆和组织中达到平衡后，w 药物总量除以其血浆浓度即为药物的w 分布容积。 肾脏代替治疗对药物代谢的影响（二）透析因素1.透析器膜性能 透析器膜的性能与药物的清除密切相关。膜面 积、膜的孔径越大者对药物的清除能力越强。 2.血流量、透析液流量及超滤量 在一定范围内，随着血流量、透析液流量的提高，水溶性和游离性药物的清除量将增加。3.血液净化方式 应用高流量或高校短时透析技术，虽然可在短 时间内使循环内血药浓度降低，但由于部分药物 具有组织结合特性，因此血液净化进行时仅可使组织 细胞内的药物降低1%-2%。 肾脏代替治疗对药物代谢的影响二不同血液净化方式对药物的清除作用w（一）
6、血液透析 在血液透析过程中，药物主要通过弥散转运系统被清除。w药物通过的因素： 主要取决于血液、透析液流量以及透析器的表面积。 肾脏代替治疗对药物代谢的影响 影响血透药物清除因素药物本身药物本身血透因素血透因素透析液因素透析液因素其他因素其他因素分子量血流量血流量流量流量超滤时的对流超滤时的对流转运转运电荷膜表面积膜表面积溶质浓度溶质浓度脂或水溶性膜通透性膜通透性PHPH值值分布容积膜孔径膜孔径温度温度蛋白结合率位阻现象膜结合率其他途径的排泄肾脏代替治疗对药物代谢的影响（二）持续不卧床性腹膜透析（CAPD） 通常药物从腹膜的毛细血管腔转入腹腔的速率较为缓慢，且不完全。其主要顺浓度梯度弥散入腹腔
7、，部分药物的清除与渗透机制有关。药物通过的因素：主要取决于腹透液交换量、超滤量、腹膜面积、药物的蛋白结合率及药物的分布容积等因素。肾脏代替治疗对药物代谢的影响影响腹透药物清除的因素药物因素药物因素腹膜本身因腹膜本身因素素透析液因素透析液因素 其他因素其他因素分子量血流量血流量流量流量超滤量超滤量电荷表面积表面积容量容量提高清除率提高清除率的物质的物质脂或水溶性 小腔形成小腔形成化学成分化学成分分布容积硬化硬化PHPH蛋白结合率 孔径孔径温度温度位阻现象血管疾病血管疾病膜结合率其他途径的排泄肾脏代替治疗对药物代谢的影响 通常血透与腹透的药物清除作用较为一致，血透不能清除的药物，腹透也不能清除。
8、但部分药物不遵循上述规律，表现为血透可清除的药物，腹透未必能清除。肾脏代替治疗对药物代谢的影响 临床上经腹腔给药，利用多南平衡原理，使药物从腹透液弥散入血循环，常可达到治疗局部及系统性疾病的目的。众所周知，腹透液中加入常规胰岛素可有效的维持行CAPD治疗的糖尿病病人的血糖水平，该方式实施胰岛素经腹膜吸收后直接进入门静脉，比传统的皮下注射途径优势明显。肾脏代替治疗对药物代谢的影响腹透时腹腔内抗生素使用的参考剂量药物负荷量维持量mg/kgmg/Lmg/L头孢菌素类5001000125250氨苄西林50050克林霉素(氯林可霉素)300150甲硝唑15（IV）10万古霉素500100015两性霉素0
9、.50.5肾脏代替治疗对药物代谢的影响(三)连续性肾脏替代治疗（CRRT）w 在危重病人的抢救过程中CRRT对药物的影响程度将超过普通血液净化治疗。这主要与较长的治疗时间（小于24小时）、高性能的滤过膜特性及大量的置换液交换等因素有关。然而，CRRT对药物的清除效果却与药物的分布容积及药物的蛋白结合率有关。w 因此，在行CRRT治疗时，应充分考虑到药物的丢失程度，以避免无效治疗。临床上常根据实测的血清药物浓度或通过公式来计算需补充的药物剂量，以合理的调整药物的剂量。 肾脏代替治疗对药物代谢的影响通常药物丢失量药物血浆浓度药物未结合分数（）超滤率。肾脏代替治疗对药物代谢的影响 筛滤系数（S）为超
10、滤液中与血浆中某种药物或溶质浓度的比值，反映了CRRT对药物或溶质的清除能力，通常药物的筛滤系数可由下式表示S2UF/(A+V)。式中，UF为超滤液中某种药物的浓度，A及V分别代表某种药物在动、静脉血中的浓度。当行CVVH,CVVHDF时，可变成SUF/V。肾脏代替治疗对药物代谢的影响（四）肾功能不全及替代治疗时药物的使用w 肾衰时药物对机体的不良反应及药物之间的相互作用是不容忽视的问题。一旦掌握药物在肾功能不全及不同种类肾脏替代治疗时的代谢规律，将有助于临床上药物合理应用和个体化治疗方案的实施，从而达到降低药物的毒性反应并获得最大的治疗效果的目的。肾脏代替治疗对药物代谢的影响 肾功能不全及替
11、代治疗时药物的使用药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量阿卡波阿卡波糖（拜糖（拜糖苹）糖苹）D50%-100%避免避免不清不清避免阿司匹阿司匹林林IQ4hQ46h避免透析后使用不需要GFR10-50病人的剂量阿昔洛阿昔洛韦韦D,I5mg/kgq8h5mg/kgq1224h2.5mg/kgq24h透析后使用GFR10病人的剂量35mg/(kgd)别嘌醇别嘌醇D75%50%25%1/2剂量不清GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR
12、50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量阿昔唑阿昔唑仑仑D100%100%100%不需要不清不清阿米卡阿米卡星星D,I60%-90%q12h30%-70%q1218h20%-30%q2448h2/3常量1520mg/(Ld)GFR10-50病人的剂量胺碘酮胺碘酮D100%100%100%不需要不需要GFR10-50病人的剂量阿莫西阿莫西林林IQ8hQ812hQ24h透析后使用250mgq12h不需要阿奇霉阿奇霉素素D100%100%100%不需要不需要不需要卡托普卡托普利利D,I100%q812h75%q1218h50%q24h25%-3
13、0%不需要GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量两性霉两性霉素素B B胶质胶质体体IQ24hQ24hQ2436h不需要GFR10病人的剂量GFR10-50病人的剂量卡马西卡马西平平D100%100%100%不需要不需要不需要头孢曲头孢曲松松D100%100%100%透析后使用750mgq12hGFR10-50病人的剂量头孢噻头孢噻吩吩IQ6hQ68hQ12h透析后使用1g q12h1gq8h头孢拉头孢拉定定D100%50%25%透析后使
14、用GFR10病人的剂量不需要肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量水合氯水合氯醛醛D100%避免避免不需要不清不清氯丙嗪氯丙嗪D100%100%100%不需要不需要GFR10-50病人的剂量亚胺培亚胺培南南D100%50%避免避免避免避免西咪替西咪替丁丁D100%50%25%不需要不需要GFR10-50病人的剂量环丙沙环丙沙星星D100%50%-75%50%250mgq12h250mgq8h200mg IVq12h红霉素红霉素D100%75%50%-75%透析后
15、使用不需要不需要肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量克拉维克拉维酸酸D100%100%50%-75%透析后使用GFR10病人的剂量GFR10-50病人的剂量克林霉克林霉素素D100%100%100%不需要不需要不需要氯硝西氯硝西泮泮DQ612h100%100%不需要不清不清可待因可待因D100%75%50%不清不清GFR10-50病人的剂量可的松可的松D100%100%100%不需要不清GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GF
16、R50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量阿糖胞阿糖胞苷苷D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的剂量地塞米地塞米松松D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的剂量地西泮地西泮D100%100%100%不需要不清100%地高辛地高辛D,I100%q24h25%-75%q36h10%-25%q48h不需要不需要GFR10-50病人的剂量苯海拉苯海拉明明D100%100%100%不需要不需要不需要肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/mi
17、n)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量多巴酚多巴酚丁胺丁胺D100%100%100%无资料无资料GFR10-50病人的剂量二羟丙二羟丙茶碱茶碱D75%50%25%1/3剂量不清GFR10-50病人的剂量艾司唑艾司唑仑仑D100%50%50%不清不清不需要乙胺丁乙胺丁醇醇IQ24hQ2436h Q48h透析后使用GFR10病人的剂量GFR10-50病人的剂量法莫替法莫替丁丁D50%25%10%不需要不需要GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤
18、后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量丙泊酚丙泊酚D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的剂量利巴韦利巴韦林林D100%100%50%不需要GFR10病人的剂量GFR10病人的剂量利福喷利福喷汀汀D100%100%100%不需要不需要 GFR10-50病人的剂量利福平利福平D100%50%-100%50%-100%不需要GFR10病人的剂量GFR10病人的剂量螺内酯螺内酯IQ612h100%100%不需要不需要 避免肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量C
19、RRT后追加剂量舒巴坦舒巴坦IQ68h100%Q2448h 透析后使用0.751.5g/d750mgq12h磺胺异磺胺异恶唑恶唑IQ6h100%Q1224h 透析后使用2g3g/d不需要氧氟沙氧氟沙星星D100%100%100%不需要不需要不清奥美拉奥美拉唑唑D100%50%25%-50% 100mg tidGFR10病人的剂量300mg/d青霉素青霉素G GD100%避免避免1/3剂量不清GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量苯巴比苯
20、巴比妥妥IQ812hQ812hQ1216h透析后使用1/2常量GFR10-50病人的剂量哌拉西哌拉西林林DQ46hQ68hQ8h透析后使用GFR10病人的剂量GFR10-50病人的剂量泼尼松泼尼松龙龙D100%100%100%需要不清GFR10-50病人的剂量泼尼松泼尼松D100%100%100%不需要不清GFR10-50病人的剂量普鲁卡普鲁卡因胺因胺IQ4hQ612hQ824h200mg不需要GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量异丙
21、嗪异丙嗪D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的剂量呋塞米呋塞米D100%100%100%不需要不需要不清庆大霉庆大霉素素D,I60%-90%30%-70%20%-30%2/3常量34mg/(Ld)GFR10-50病人的剂量肝素肝素D100%100%100%不需要不需要GFR10-50病人的剂量格列吡格列吡嗪嗪D100%100%100%不清不清避免氢化可氢化可的松的松D100%100%100%不清不清GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量
22、CRRT后追加剂量胰岛素胰岛素D100%75%50%不需要不需要GFR10-50病人的剂量异烟肼异烟肼D100%100%50%透析后使用GFR10病人的剂量GFR10-50病人的剂量伊曲康伊曲康唑唑D100%100%50%Q1224hQ1224hQ1224h左氧氟左氧氟沙星沙星D100%50%25%-50%GFR10病人的剂量GFR10病人的剂量GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量利多卡利多卡因因D100%100%100%不需要不需要
23、GFR10-50病人的剂量低分子低分子肝素肝素D100%100%50%不清不清GFR10-50病人的剂量哌替啶哌替啶D100%75%505避免不清GFR10-50病人的剂量二甲双二甲双胍胍D50%25%避免不清不清GFR10-50病人的剂量甲泼尼甲泼尼松龙松龙D100%100%100%不需要不清GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量甲氧氯甲氧氯普胺普胺D75%75%50%不清不清GFR10-50病人的剂量美托洛美托洛尔尔D100%100
24、%100%透析后使用不需要GFR10-50病人的剂量甲硝唑甲硝唑D100%100%50%不需要GFR10病人的剂量GFR10-50病人的剂量吗啡吗啡IQ812h75%50%透析后使用不清GFR10-50病人的剂量硝苯地硝苯地平平D100%100%100%不需要不需要GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量尼莫地尼莫地平平D100%100%100%不需要不需要GFR10-50病人的剂量硝普盐硝普盐D100%100%100%不需要不需要不需要
25、硝酸甘硝酸甘油油D100%100%100%不需要无资料不清新斯的新斯的明明D100%50%25%不清不清不清尿激酶尿激酶D500mg不清不清GFR10病人的剂量不清不清万古霉万古霉素素D,I100%500mg500mg不清GFR10病人的剂量GFR10-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响药物药物用药途径GFR50(mL/min)GFR50(mL/min)GFR10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量维库溴维库溴胺胺D75%100%100%不清不清GFR10-50病人的剂量维拉帕维拉帕米米D100%100%100%透析后使用不需要GFR10-50病人的剂量华法林华法林D100%100%100%透析后使用不需要GFR10-50病人的剂量注： GFR 为肾小球滤过率 CAPD 为持续不卧床性腹膜透析 CRRT 为连续性肾脏替代治疗肾脏代替治疗对药物代谢的影响 谢谢！肾脏代替治疗对药物代谢的影响肾脏代替治疗对药物代谢的影响
