《深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症精选文档课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症精选文档课件（120页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、u基本概念基本概念u易患因素易患因素u病理病理(bngl)生理生理u临临床表床表现现u诊诊断策略断策略u危危险险分分层层u溶栓治溶栓治疗疗u抗凝治抗凝治疗疗2008ES指南指南(zhnn)European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 第一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档推荐推荐(tujin)类别类别I类类:已已证实证实和和(或或)一致一致认为认为某某诊疗诊疗措施有益、有用和有措施有益、有用和有效。效。II类类:关于某关于某诊疗诊疗措施有用性和有效性的措施有用性和有效性的证证据尚不一致据尚不一致或存在不同或存在不同观观点。其中点。其中IIa
2、类类:倾倾向于有用和向于有用和(或或)有效有效;IIb类类:尚不能充分尚不能充分说说明有用和有效。明有用和有效。III类类:已已证实证实或一致或一致认为认为某某诊疗诊疗措施无用和无效措施无用和无效(wxio)，在有些病例中可能有害，不推荐使用。，在有些病例中可能有害，不推荐使用。第二页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档证证据据(zhngj)水平的分水平的分级级A级为证级为证据来自多据来自多项项随机随机对对照照临临床床试验试验或或荟荟萃分析；萃分析；B级为证级为证据来自据来自单项单项随机随机对对照照临临床床试验试验或非或非随机研究随机研究(ynji)；C级为证级为证据来自小型
3、研究和据来自小型研究和(或或)专专家共家共识识第三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档我我们们先了解先了解(lioji)几个基本概念几个基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺是以各种栓子堵塞肺动动脉系脉系统为统为其其发发病原因的一病原因的一组组疾病疾病(jbng)或或临临床床综综合征的合征的总总称，包括肺血栓栓塞、称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺肺动动脉血栓形成（脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺）指肺动动脉病脉病变变基基础础上上（如肺血管炎、白塞
4、氏病等）原位血栓形成，多（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见见于肺小于肺小动动脉，并非脉，并非外周静脉血栓脱落所致，外周静脉血栓脱落所致，临临床不易与肺栓塞相床不易与肺栓塞相鉴别鉴别。第四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档基本概念基本概念深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维纤维蛋白、血小蛋白、血小板、板、红细红细胞等血液胞等血液(xuy)成份在深静脉管腔内形成凝血成份在深静脉管腔内形成凝血块块（血栓）。（血栓）。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于是指
5、来源于静脉系静脉系统统或右心血栓堵塞肺或右心血栓堵塞肺动动脉或其分枝引起肺循脉或其分枝引起肺循环环障碍的障碍的临临床和病理生理床和病理生理综综合征。合征。肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞是指肺栓塞发发生后引起肺生后引起肺组组织织出血或坏死。出血或坏死。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和和DVT是同一是同一疾病疾病过过程中两个不同程中两个不同阶阶段，段，统统称称为为VTE.第五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档要要树树立立(shl)VTE观观念念为为什么要有什么要有VTE观观？PT
6、EDVT=VTEDVT与与PTE为为同一种同一种(yzhn)疾病在不同部位、不同疾病在不同部位、不同阶阶段段的两种表的两种表现现形式，共属于静脉血栓栓塞症（形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）引起引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），下肢的深静脉），下肢的深静脉较较粗粗大，形成大的血栓，当大，形成大的血栓，当DVT的血栓脱落沿着静脉走行的血栓脱落沿着静脉走行进进入右心，由右心室射出到肺入右心，由右心室射出到肺动动脉，血栓与相吻合的脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了
7、肺血管相嵌形成了PTE.DVT是因，是因，PTE是果。是果。在在临临床中，床中，脑脑中有中有“弦弦”，要想到，要想到DVT，识别识别PTE.第六页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档DVT-PTE的病理演的病理演变变大大约约80%的的PTE患者患者(hunzh)由由DVT引起，主要由无症状的引起，主要由无症状的DVT引起。引起。50%的的DVT最最终终形成形成PTE第七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档血液瘀滞血液瘀滞血液的高凝状血液的高凝状态态(zhungti)静脉系静脉系统统内皮内皮损伤损伤静脉血栓形成静脉血栓形成(xngchng)的危的危险险因因素
8、素肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%第八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档强易患因素（OD10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（OD33天天长期坐位姿势长期坐位姿势 （如长时间乘车或飞（如长时间乘车或飞机旅行）机旅行）高龄高龄腹腔镜手术腹腔镜手术肥胖肥胖怀孕怀孕/ /产前产前静脉曲张静脉曲张Data from Circulation,2003静脉血栓静脉血栓(xushun)栓塞的危栓塞的危险险因因素素第九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档VTE相关相关(xinggun)的易栓的易栓倾倾向向原原发发性性遗传性遗
9、传性factor V leiden导致蛋白导致蛋白C活化抵抗活化抵抗凝血酶原凝血酶原20210基因突变基因突变抗凝血酶抗凝血酶III缺乏缺乏蛋白蛋白C缺乏缺乏蛋白蛋白S缺乏缺乏获得性获得性抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症小于小于40岁岁，原因不明反复，原因不明反复发发作作(fzu)，有阳性家族史，有阳性家族史第十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档表2.VTE常见(chnjin)获得性危险因素高龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史病史或家族
10、史近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染急性感染长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗第十一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档介入介入(jir)科科血管血管(xugun)外科外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年老年(lonin)科科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科外科和内科外科和内科心脏科心脏科如此多的危如此多的危险险因素，致使因素，致使“漫山遍野漫山遍野”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科第十二页，共
11、一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档住院住院(zhyun)患者肺栓塞发生率的危险性分组患者肺栓塞发生率的危险性分组组别组别DVT（）（）致命致命(zhmng)PTE（）（）普通内科普通内科151普外和普外和妇妇科手科手术术15201神神经经外科外科15201泌尿外科泌尿外科15205全膝置全膝置换换40705髋髋关关节节置置换换407012髋髋部骨折部骨折407015Chest 1989,95:38s第十三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档病理病理(bngl)栓塞栓塞(shuns)部位部位多部位多部位(bwi)，双，双侧侧右右侧侧，下肺叶，下肺叶栓子栓子形形
12、态态肺梗死肺梗死慢性血栓栓塞性肺慢性血栓栓塞性肺动动脉高脉高压压第十四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档病理病理(bngl)栓塞(shuns)部位多部位(bwi)，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞第十五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档深静脉深静脉(jngmi)血栓血栓致死致死(zh s)性肺栓性肺栓塞塞第十六页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档血栓发生血栓发生(fshng)部位部位下腔静脉(jngmi)髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉第十七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺栓塞病理肺栓塞病理(b
13、ngl)血栓来源血栓来源下腔静脉径路：最多下腔静脉径路：最多见见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多（由于（由于现现在治在治疗疗(zhlio)(zhlio)穿刺、置管的增多）穿刺、置管的增多）右心腔右心腔为为什么？什么？多多发发多于多于单发单发, , 双双侧侧多于多于单侧单侧下肺多于上肺，右下肺多于上肺，右侧侧多于左多于左侧侧第十八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺栓塞病理肺栓塞病理(bngl)深静脉可能是一深静脉可能是一处处也可能是多也可能是多处处血栓脱落，即使是一血栓脱落，即使是一处处，那么，那么试试想想长长长长的血栓在运行的血栓在运行过过程中会被打碎，程中会被
14、打碎，经过经过心心脏脏很容易打碎，所以很容易打碎，所以多多发发多多于于单发单发(dn f)(dn f), , 双双侧侧多于多于单侧单侧。因因为为重力作用，下肺多于上肺重力作用，下肺多于上肺 右肺开口低，所以右肺多于左肺右肺开口低，所以右肺多于左肺有有时时候近心端血栓脱落，候近心端血栓脱落，远远心端心端渐渐次脱落，所以，肺栓塞有次脱落，所以，肺栓塞有时时会会反复反复发发生生 第十九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺梗死肺梗死(ns)很少出很少出现现(chxin)肺泡肺泡(fipo)内气内气体弥散体弥散肺肺动动脉脉支气管支气管动动脉脉第二十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与
15、肺血栓栓塞症-精选文档呼吸功能改呼吸功能改变变血液血液动动力学改力学改变变神神经经(shnjng)体液介体液介质质变变化化病理病理(bngl)生理生理第二十一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档呼吸呼吸(hx)功能改功能改变变通气通气(tngq)/血流比失血流比失调调生物生物(shngw)活性活性因子因子血流重分布血流重分布肺泡表面活性物肺泡表面活性物质质低氧低氧血症血症支气管支气管痉挛痉挛肺不肺不张张累及胸膜累及胸膜胸腔胸腔积积液液肺泡内渗出肺泡内渗出毛毛细细血管通透性血管通透性第二十二页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档血液血液(xuy)动动力学改力
16、学改变变机械机械(jxi)阻阻塞塞肺肺动动脉收脉收缩缩(shusu)肺肺动动脉高脉高压压室室间间隔左移隔左移左心排量左心排量右心室急右心室急剧扩剧扩大大低血低血压压急性肺源性心急性肺源性心脏脏病病右心衰竭右心衰竭休克休克心心绞绞痛痛冠脉灌注冠脉灌注第二十三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档病理病理(bngl)生理生理肺血流受肺血流受损损25%30%时时平均肺平均肺动动脉脉压轻压轻度升高度升高肺血流受肺血流受损损30%40%时时平均肺平均肺动动脉脉压压可达可达30mmHg以上，右室平均以上，右室平均压压可升高；可升高；肺血流受肺血流受损损40%50%时时平均肺平均肺动动脉脉
17、压压可达可达40mmHg，右室充盈，右室充盈(chngyng)压压升高，心指数下降；升高，心指数下降；肺血流受肺血流受损损50%70%可出可出现现持持续续性肺性肺动动脉高脉高压压；肺血；肺血流受流受损损85%可可导导致猝死。致猝死。第二十四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档病理病理(bngl)生理生理右室超右室超负负荷可荷可导导致致脑钠肽脑钠肽、脑钠肽脑钠肽前体及肌前体及肌钙钙蛋白等血清蛋白等血清标记标记物升高，物升高，预预示患者示患者预预后后较较差。差。大大块块肺栓塞引起右室壁肺栓塞引起右室壁张张力增加力增加导导致右冠状致右冠状动动脉脉(gunzhung-dngmi)供
18、血减少，右室心肌氧耗增供血减少，右室心肌氧耗增多，可多，可导导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。第二十五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺栓塞的自然肺栓塞的自然(zrn)病程病程PE多多发发于深静脉血栓形成后于深静脉血栓形成后37天；天；10患者死于患者死于PE症状出症状出现现后后1小小时时内。内。510PE表表现现有休克或低血有休克或低血压压；50患者没有患者没有(miyu)休克但是伴有右室功能障碍或休克但是伴有右室功能障碍或损伤损伤的的实验实验室室证证据；据；90死亡病例是未治死亡病例是未治疗过疗过的，只有的，只有10死亡病例是被死亡病
19、例是被治治疗疗的的0.55的被治的被治疗过疗过的的PE患者出患者出现现慢性血栓栓塞性肺慢性血栓栓塞性肺高高压压未未经经抗凝治抗凝治疗疗的有症状的有症状PE或或DVT患者有患者有50在三个月内在三个月内复复发发第二十六页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档临临床表床表现现学学习习了了VTE的危的危险险因素和病理生理，因素和病理生理，现现在在我我们进们进入入临临床部分床部分(bfen)我我们们先看一下流行病学特点先看一下流行病学特点第二十七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档 死亡率高死亡率高对对对对5164551645例住院患者的研究表明例住院患者的研究表明
20、例住院患者的研究表明例住院患者的研究表明PEPE发发发发生率生率生率生率为为为为1 1%；1 1对对对对1971-19951971-1995年年年年1212项项项项住院死亡者常住院死亡者常住院死亡者常住院死亡者常规规规规尸解的研究、尸解的研究、尸解的研究、尸解的研究、10-10-37%37%的死亡与肺栓塞（的死亡与肺栓塞（的死亡与肺栓塞（的死亡与肺栓塞（PEPE）有关有关有关有关2/32/3死亡于死亡于死亡于死亡于发发发发病病病病1-21-2小小小小时时时时内内内内 发发病病隐隐匿匿80%PE80%PE患者起病患者起病患者起病患者起病时时时时无无无无临临临临床症状床症状床症状床症状3 3 ；尸
21、解尸解尸解尸解证实证实证实证实的的的的 PEPE中中中中70%70%为临为临为临为临床医生漏床医生漏床医生漏床医生漏诊诊诊诊； PEPE发发发发生后存活生后存活生后存活生后存活11小小小小时时时时者中者中者中者中仅仅仅仅29%29%得到得到得到得到诊诊诊诊断断断断(zhndun)(zhndun)得到得到诊诊断断/治治疗疗者中者中92%可存活，可存活，8%死亡。死亡。VTE是沉寂是沉寂(chnj)(chnj)的的“杀杀手手”！The7The7ththACCPGuideline,Chest2004;126:338sACCPGuideline,Chest2004;126:338s第二十八页，共一百二
22、十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档PTE的特点的特点(tdin)高高发发病率病率高病死率高病死率高致残率高致残率多多发发而而少少见见根源：根源：高漏高漏诊诊率、高率、高误诊误诊率率所以及所以及时时准确的准确的诊诊断断(zhndun)，规规范化治范化治疗疗至关重要至关重要第二十九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档DVT和和PE常常常常(chngchng)是是临临床静寂的床静寂的从上面的从上面的统计统计数据可以看出：数据可以看出：识别识别不不识别识别，诊诊断断(zhndun)不不诊诊断断(zhndun)，干，干预预不干不干预预，结结果是截然不同的。果是截然不同的。为
23、为什么多什么多发发而少而少见见？为为什么漏什么漏诊诊率高？率高？误诊误诊率高？率高？因因为为无无临临床特异性床特异性我我们们怎么怎么识别识别？该该有怎有怎样样的的临临床思床思维维？又回到了又回到了VTE观观对对高危人群出高危人群出现现可疑征象，一定要可疑征象，一定要给给予重予重视视，进进入肺栓塞入肺栓塞诊诊断程序。断程序。就是就是说说：在重要的、比：在重要的、比较较多多发发的、但的、但临临床症状并不突出的疾病，必然要采床症状并不突出的疾病，必然要采取取这这种种诊诊断策略。断策略。在高危人群中在高危人群中识别识别可疑征象至关重要可疑征象至关重要第三十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症
24、-精选文档冰山一角冰山一角如何，如何，我我们们能感知冰山的存在能感知冰山的存在(cnzi)？如何，如何，我我们们能能规规避冰山的撞避冰山的撞击击？那就是提前做好功那就是提前做好功课课，了解的危了解的危险险因素因素加加强强预预防和防和识别识别和的意和的意识识约约约约80%DVT80%DVT病例病例病例病例(bngl)(bngl)无无无无临临临临床表床表床表床表现现现现 2,32,3第三十一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档症状症状(zhngzhung)非特异性，非特异性，务务需提高警惕需提高警惕呼吸困呼吸困难难/气促气促/劳劳力性气促力性气促胸胸痛痛咯咯血血晕晕厥厥休休克克
25、-肘静脉肘静脉压监测压监测的重要性的重要性烦烦躁不安、惊恐躁不安、惊恐(jngkng)其其他，他，深静脉血栓表深静脉血栓表现现等等第三十二页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档体征体征一般一般(ybn)体征：体征：呼吸系呼吸系统统：循循环环系系统统：下肢下肢DVT的症状和体征的症状和体征发热发热（多低（多低热热(dr)），呼吸），呼吸变变快，快，心率增加，血心率增加，血压变压变化、紫化、紫绀绀等等哮哮鸣鸣音和（或）湿音和（或）湿罗罗音，音，肺不肺不张张胸腔胸腔(xingqing)积积液液颈颈静脉充盈、搏静脉充盈、搏动动P2亢亢进进及其它病理性及其它病理性杂杂音音第三十三页，共
26、一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档下肢下肢(xizh)DVT的症状和体征的症状和体征主要表主要表现现：患肢：患肢肿胀肿胀、周径增粗、疼痛或、周径增粗、疼痛或压压痛、浅静脉痛、浅静脉扩张扩张、皮肤色素沉着、行走、皮肤色素沉着、行走(xngzu)后患肢易疲后患肢易疲劳劳或或肿胀肿胀加重加重约约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临觉临床症状和明床症状和明显显体征体征第三十四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档临临床表床表现现肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群肺肺动动脉高脉高压压及右心功能不全症候群及右心功能不全症候群低心排症候群低
27、心排症候群深静脉深静脉(jngmi)血栓症候群血栓症候群第三十五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档影响临床影响临床(lnchun)(lnchun)过程与结果的因过程与结果的因素素：栓子的大小和数量栓子的大小和数量 无症状无症状多发栓子的递次多发栓子的递次栓塞间隔栓塞间隔(jin g)(jin g) 导致临床表现导致临床表现 基础心肺储备功能基础心肺储备功能个体反应的差异个体反应的差异 猝猝 死死血栓溶解快慢血栓溶解快慢第三十六页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于要善于结结合合高危因素
28、高危因素从从临临床征候床征候(zhnghu)群群中中发现问题发现问题脑脑中有中有“弦弦”需及需及时时行行辅辅助助检查检查确确诊诊第三十七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档临临床床(lnchun)(lnchun)可能性可能性评评分系分系统统 u任何相关的任何相关的临临床症状、体征和常床症状、体征和常规规的的实验实验室室检查检查都不能排除和都不能排除和诊诊断断PE，但，但应应高度高度怀怀疑疑(huiy)(huiy)急性肺栓塞急性肺栓塞u对对于被于被怀怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，其病史、症状和体征，进进行行临临床可能性床可能性评
29、评分，分，以利于以利于进进一步的一步的检查检查。第三十八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档加拿大加拿大wellswells评分评分(png fn)(png fn) 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 最近接受过手术或有卧床病史最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤肿瘤+1.5+1.5+1.5+1.5+1+1症状症状 咯血咯血+1+1体征体征 心率心率 100100次次/ /分分 有有DVTDVT的体征的体征 +1.5+1.5+3+3PEPE可能性评估（可能性评估（3 levels3 levels） 低低 中等中等 高高总分总分0-10
30、-12-62-677PEPE可能性评估（可能性评估（2 levels2 levels） PEPE可能性小可能性小 PEPE可能性大可能性大总分总分0-40-444第三十九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档 Geneva评评分分(pngfn) 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 年龄年龄6565岁岁 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 1 1个月内有过外科手术或骨折病史个月内有过外科手术或骨折病史 恶性肿瘤恶性肿瘤 +1 +1 +3+3+2+2+2+2症状症状 单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛 咯血咯血+3 +3 +2+2体征体征 心率心率 75-9475-94次次/ /分
31、分 9595次次/ /分分 下肢单侧水肿或有触痛下肢单侧水肿或有触痛 +3 +3 +5+5+4+4PEPE可能性评估可能性评估 低低 中等中等 高高总分总分0-30-34-104-101111第四十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档临床表现+初步检查(jinch)确诊检查危险因素+症状体征初步(chb)检查有无DVT寻找诱发(yuf)因素疑诊确诊求因诊诊断策略断策略三步法三步法第四十一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ST-T改改变变,SQT征征,电电轴轴右偏，肺性右偏，肺性P波波诊诊断断初步初步(chb)检检查查1.血血浆浆(xujing)D-二聚
32、二聚体：体：2.动动脉血气分析：脉血气分析：3.心心电图电图：4.X线线胸片：胸片：5.超声心超声心动图动图：6.下肢深静脉超声下肢深静脉超声：排除排除(pich)价价值值低氧，低碳酸血症；部分正常低氧，低碳酸血症；部分正常肺肺动动脉阻塞征：脉阻塞征：区域性肺血管区域性肺血管纹纹理改理改变变肺肺动动脉高脉高压压征及右心征及右心脏扩脏扩大征：大征：肺肺组织继发组织继发改改变变：尖端指向肺尖端指向肺门门，底部朝向胸膜，底部朝向胸膜的楔形影。的楔形影。重症可重症可见见第四十二页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档确确诊诊(quzhn)检检查查1.螺旋螺旋(luxun)CT：2.放射
33、性核素肺通气放射性核素肺通气/血流灌注血流灌注扫扫描：描：3.磁共振磁共振显显像：像：4.肺肺动动脉造影：脉造影：CTPA最常用最常用(chnyn)MRPA有有创检查创检查用于碘造影用于碘造影剂过剂过敏者敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张第四十三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档明确有无明确有无DVT下肢深静脉下肢深静脉检查检查(jinch)：1、血管超声多普勒、血管超声多普勒检查检查2、放射性核素或、放射性核素或X线线静脉造影静脉造影求因求因寻寻找找(xnzho)诱发诱发因素因素原原发发性及性
34、及继发继发性危性危险险因素因素第四十四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺栓塞肺栓塞诊诊断断(zhndun)方法方法心电图心电图超声心动超声心动图图D二聚体二聚体静脉加静脉加压超声压超声（CUS）检查）检查通气通气-血血流灌注显流灌注显像像(V/Qscan)CT肺动脉肺动脉造影造影S SQ QT T征征; ;IIII、IIIIII、AVFAVF及及V V1-4 1-4 T T波改波改变和变和STST段段异常异常; ;肺型肺型P P波波; ;完全或不完全或不完全性右完全性右束支传导束支传导阻滞阻滞对对可可疑疑非非高高危危PE的的诊诊断断意意义义不不大大，敏敏感感性性只只有有
35、6070%，而而且且阴阴性性结结果果也也不不能能排排除除PE；直直接接征征象象有有：右右心心血栓；血栓；间间接接征征象象有有：右右室室扩扩张张，右右肺肺动动脉脉内内径增加，径增加，肺肺动动脉脉压压增增高高敏感性敏感性95，特，特异性异性40肿瘤、炎症、感肿瘤、炎症、感染、组织坏死和染、组织坏死和主动脉夹层均可主动脉夹层均可引起引起D-二聚体升二聚体升高，因此阳性预高，因此阳性预测值不高测值不高对于临床低中可对于临床低中可能性的能性的PE患者，患者，D二聚体阴性二聚体阴性（500ng/L）可）可排除诊断，不需排除诊断，不需进一步影像学检进一步影像学检查查对于临床高可能对于临床高可能性的性的PE患
36、者，患者，D二聚体正常也二聚体正常也不能排除诊断不能排除诊断对诊断对诊断DVT的敏感性达的敏感性达90，特异，特异性达性达95%单层螺旋单层螺旋CT阴性或对造阴性或对造影剂过敏或影剂过敏或肾功能不全肾功能不全的可疑的可疑PE患患者，建议行者，建议行下肢下肢CUS，进一步排除进一步排除诊断诊断具有重要的具有重要的PE诊断或排除诊诊断或排除诊断意义，其特断意义，其特异性高，检测异性高，检测结果正常或接结果正常或接近正常时可基近正常时可基本排除本排除PE；V/Q扫描高度扫描高度可能时可能时PE可能可能性也高，但应性也高，但应进一步检查明进一步检查明确诊断确诊断。可作出段以可作出段以上肺栓塞诊上肺栓塞
37、诊断。断。单层螺旋单层螺旋CT(SDCT）特异特异性达性达90%，但敏，但敏感性只有感性只有70%，因此因此SDCT阴性阴性者，必须行下肢者，必须行下肢静脉加压超声排静脉加压超声排除诊断除诊断多层螺旋多层螺旋CT（MDCT）特异特异性性96%，敏感性，敏感性达达83%，可作为，可作为PE的一线确诊手的一线确诊手段段是诊断是诊断PE的的金标准，但金标准，但因是有创性因是有创性检查，可能检查，可能造成致命性造成致命性并发症，目并发症，目前多被前多被CTPA取代取代第四十五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ECG示示SIQIIITIIIRBBBI导导II导导III导导第四十六页
38、，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ECG示示V1V4导导T波倒置波倒置(dozh)V1V3V2V4第四十七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档第四十八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档主肺主肺动动脉内脉内骑骑跨血栓跨血栓(xushun)第四十九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档左肺左肺动动脉干内的血栓脉干内的血栓(xushun)向舌叶延伸向舌叶延伸第五十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压压或休克）或休克）是否具是否具备备立即立即
39、进进行肺行肺动动脉增脉增强强MDCT检检否否是是超声心超声心动图动图右心右心负负荷荷增增强强CT检查检查不增加不增加增加增加阳性阳性阴性阴性具具备备增增强强CT检查检查条件条件且病情且病情稳稳定定(wndng)按肺栓塞治按肺栓塞治疗疗寻寻找其他病因找其他病因寻寻找其他病因找其他病因缺乏其他缺乏其他检查检查考考虑虑溶栓或血栓切除溶栓或血栓切除或病情不或病情不稳稳定定诊诊断策略断策略1可疑高危急性肺栓塞患者可疑高危急性肺栓塞患者诊诊断流程断流程第五十一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压压或休克）或休克）评评
40、估估(pn)肺栓塞肺栓塞临临床可能性（根据床可能性（根据临临床床经验经验或或评评分分规则规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体增增强强MDCT阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治不治疗疗增增强强MDCT不治不治疗疗治治疗疗或或进进一步一步寻寻找其他原因找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治不治疗疗治治疗疗诊诊断策略断策略2可疑非高危急性肺栓塞可疑非高危急性肺栓塞诊诊断流程断流程第五十二页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档诊诊断措施断措施(cush)的具体推荐意的具体推荐意见见根据根据(gnj)危危险险分分层层和和临临床可能性
41、，床可能性，选择选择适当的适当的诊诊断方法，断方法，针对针对不同的不同的检测结检测结果做出果做出诊诊断。断。可疑的高危可疑的高危PE推荐急推荐急诊诊CT或床或床边边心心脏脏彩超彩超进进行行诊诊断（断（1C）可疑的非高危可疑的非高危PE应应根据根据临临床可能性床可能性选择诊选择诊断策略（断策略（1A）推荐在急推荐在急诊诊科采用高敏的方法急科采用高敏的方法急查查D-D二聚体；尽量减少影像二聚体；尽量减少影像学和放射学和放射线检查线检查（1A）可以考可以考虑虑行下肢静脉加行下肢静脉加压压超声超声寻寻找找DVT，如果，如果结结果是阳性，果是阳性，可避免可避免进进一步的影像学一步的影像学检查检查（IIb
42、-B）不推荐行心不推荐行心脏脏超声超声进进行行诊诊断（断（IIIC）当当临临床床评评价和非价和非创创影像学影像学检查结检查结果有差异果有差异时时，应应考考虑虑行肺行肺动动脉脉造影造影（IIa-C）临临床可能性不同床可能性不同诊诊断断标标准不同准不同（1B）第五十三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档降主降主动动脉瘤破裂脉瘤破裂(pli)夹层动夹层动脉瘤脉瘤食道破裂食道破裂纵纵膈气膈气肿肿第五十四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档2000年年ESC急性急性(jxng)肺栓塞肺栓塞临临床分型床分型u大面大面积积肺栓塞（肺栓塞（massivePTE)：临临床
43、上以休克和低血床上以休克和低血压为压为主要表主要表现现，即体循，即体循环动环动脉脉(dngmi)收收缩压缩压40mmHg,持持续续15分分钟钟以上。以上。须须除外新除外新发发生的心生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血律失常，低血容量或感染中毒症所致血压压下降。下降。u非大面非大面积积肺栓塞（肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面不符合以上大面积积肺肺栓塞栓塞标标准的肺栓塞。准的肺栓塞。u次大面次大面积积肺栓塞（肺栓塞（submassivePTE)：非大面非大面积积肺栓塞患肺栓塞患者伴有右心室运者伴有右心室运动动功能减弱或出功能减弱或出现现右心功能不全的表右心功能不全的表现现
44、。第五十五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档2008年急性肺栓塞危年急性肺栓塞危险险分分层层的主要指的主要指标标临临床特征床特征休克休克低血低血压压a右心室功能不全右心室功能不全超声心超声心动图动图示右心示右心扩扩大大运运动动减弱或减弱或压压力力负负荷荷过过重表重表现现螺旋螺旋CT示右心示右心扩扩大大BNP或或NT-proBNP升高升高右心右心导导管管术术示右心室示右心室压压力增大力增大心肌心肌损伤标损伤标志物志物心心脏脏肌肌钙钙蛋白蛋白T或或I阳性阳性(yngxng)a：低血：低血压压定定义义：收：收缩压缩压40mmHg达达15分分钟钟以上，除外新出以上，除外新出现现的
45、心律失常、低血容量或的心律失常、低血容量或败败血症所致低血血症所致低血压压。第五十六页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档2008年新版指南取消年新版指南取消临临床分型，代之以危床分型，代之以危险险分分层层。原因：。原因：急性肺栓塞急性肺栓塞严严重程度与肺重程度与肺动动脉内血栓的形脉内血栓的形态态、大小，、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系分布和血栓量的多少不呈平行关系(gunx)。急性肺栓塞的急性肺栓塞的严严重程度与急性肺栓塞早期（住院或重程度与急性肺栓塞早期（住院或发发病后病后30天）死亡危天）死亡危险险程度密切相关。程度密切相关。第五十七页，共一百二十页。深静脉血栓形
46、成与肺血栓栓塞症-精选文档2008年急性肺栓塞危年急性肺栓塞危险险分分层层早期早期(zoq)死亡死亡风险风险危危险险分分层层指指标标推荐治推荐治疗疗临临床表床表现现右心室功能不全右心室功能不全心肌心肌损伤损伤（休克或低血（休克或低血压压）高危高危+aa溶栓或栓子切除溶栓或栓子切除术术(15%)中危中危 +(3-15)+住院治住院治疗疗+低危低危(180mmHg)晚期肝病晚期肝病感染性心内膜炎感染性心内膜炎活活动动性消化性性消化性溃疡溃疡第六十七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档u初始抗凝治初始抗凝治疗疗急性肺栓塞初始抗凝治急性肺栓塞初始抗凝治疗疗的目的的目的(md)是是减
47、少减少死亡及再死亡及再发发栓塞事件栓塞事件。u长长期抗凝治期抗凝治疗疗急性肺栓塞患者急性肺栓塞患者长长期抗凝治期抗凝治疗疗的目的是的目的是预预防防致死性及非致死致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件性静脉血栓栓塞事件。PE治治疗疗(zhlio)：抗凝治：抗凝治疗疗(zhlio)第六十八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应应开开始抗凝治始抗凝治疗疗。(1C)u高危患者溶栓后序高危患者溶栓后序(hux)贯贯抗凝治抗凝治疗疗。（。（1A）u中、低危患者抗凝治中、低危患者抗凝治疗疗是基本的治是基本的治
48、疗疗措施。（措施。（1A）PE抗凝治抗凝治疗疗(zhlio)第六十九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档VitaminK拮抗剂拮抗剂(INR2.0-3.0)3月月LMWHorUFH或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少(zhsho)5天天(untilINR2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑(huiy)PE开开始）始）长期长期(chngq)治疗治疗急性急性PE推荐推荐在第一天即启用在第一天即启用VKA+PE抗凝治抗凝治疗疗方案方案第七十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档常用常用(chnyn)的抗凝的抗凝药药物物u常用常用(chnyn)的抗凝的抗凝药药物物u非非口口服
49、服抗抗凝凝药药：普普通通肝肝素素、低低分分子子量量肝肝素素、磺磺达肝素达肝素u口服抗凝口服抗凝药药：华华法林法林注注：阿阿司司匹匹林林和和氯氯比比格格雷雷不不推推荐荐应应用用于于治治疗疗静静脉脉血栓。血栓。第七十一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档普通肝素普通肝素(n s)(n s)抗凝治抗凝治疗疗u普通肝素普通肝素应应用指征用指征u肾肾功能不全患者功能不全患者(hunzh)（因普通肝素（因普通肝素经经网状内皮网状内皮系系统统清除，不清除，不经肾脏经肾脏代代谢谢）。）。u高出血高出血风险风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。被中和）。u
50、对对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。肝素。第七十二页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档普通肝素抗凝治普通肝素抗凝治疗疗(zhlio)方法方法 常用的普通常用的普通(ptng)肝素肝素给药给药方法是静脉滴注，方法是静脉滴注，首首剂负剂负荷量荷量为为80U/kg（一般（一般30005000U)，继继之之7001000U/h或或18U/kg/h维维持。用普通持。用普通肝素治肝素治疗疗需要需要监测监测激活的部分凝血活激活的部分凝血活酶酶时间时间（APTT）,APTT至少要大于至少要大于对对照照值值的的1.5倍倍（通常是（通常
51、是1.5倍倍2.0倍）。倍）。第七十三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档根据根据APTT调调整普通肝素用量的方案整普通肝素用量的方案APTT肝素肝素剂剂量的量的调节调节秒秒控制倍数控制倍数首首剂负剂负荷量荷量80IU/kg静脉推入静脉推入,随后随后18IU/(kg.h)维维持持35903.0停停药药1h,随后减量随后减量3IU/(kg.h)继续给药继续给药第七十四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档与普通肝素比，磺达肝癸与普通肝素比，磺达肝癸钠钠与低分子量肝素与低分子量肝素具有具有(jyu)同同样样的抗凝效果的抗凝效果,且无需且无需监测监测APTT。低
52、分子肝素低分子肝素(ns)抗凝治抗凝治疗疗第七十五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档低分子量肝素低分子量肝素(ns)和磺达肝癸和磺达肝癸钠给药钠给药方案方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（依诺肝素（依诺肝素(ns)）or1.5mg/kg每天每天一次一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)第七十六页，共一百二十页。深静脉血栓形成
53、与肺血栓栓塞症-精选文档口服口服(kuf)抗凝抗凝药药抗凝治抗凝治疗疗u最常用口服最常用口服药药物物为华为华法林，初期法林，初期(chq)应应与肝素重叠使用，与肝素重叠使用，直到直到INR达达标标（2.03.0）2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u对对于年于年轻轻（小于（小于60岁岁）患者或者既往健康的院外患者）患者或者既往健康的院外患者而言，起始而言，起始剂剂量通常量通常为为10mg；而；而对对于老年及住院患于老年及住院患者，起始者，起始剂剂量通常量通常为为5mg，以后根据国，以后根据国际标际标准化比准化比值值（INR）调调整整剂剂量量,长长期服用者期服用者INR宜宜维维持在持在2.03.0
54、之之间间第七十七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档抗凝治抗凝治疗疗(zhlio)时时程程u急性肺栓塞的抗凝急性肺栓塞的抗凝时间长时间长短短应应个体化，一般至少需要个体化，一般至少需要(xyo)3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.55患者）患者）发发展成慢性血展成慢性血栓栓塞性肺栓栓塞性肺动动脉高脉高压压者者应长应长期抗凝治期抗凝治疗疗。u如果急性肺栓塞治如果急性肺栓塞治疗疗成功，症状基本消失，无右成功，症状基本消失，无右心心压压力力负负荷，影像学荷，影像学检查检查肺栓塞基本消失者肺栓塞基本消失者应应根根据血栓形成的据血栓形成的诱发诱发因素因素类类型决定抗凝
55、型决定抗凝时时程。程。第七十八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档抗凝治抗凝治疗疗(zhlio)时时程程u由由暂时暂时或可逆性或可逆性诱发诱发因素（服用雌激素、因素（服用雌激素、临时临时制制动动、创伤创伤和手和手术术）导导致的肺栓塞患者推荐抗凝致的肺栓塞患者推荐抗凝时时程程为为3个月。（个月。（1A）u对对于无明于无明显诱发显诱发因素的首次肺栓塞患者（特因素的首次肺栓塞患者（特发发性静脉血栓）建性静脉血栓）建议议抗抗凝至少凝至少3个月，个月，3个月后个月后评评估估(pn)出血和出血和获获益益风险风险再决定是否再决定是否长长期期抗凝治抗凝治疗疗，对对于无出血于无出血风险风险且
56、方便且方便进进行抗凝行抗凝监测监测的患者建的患者建议长议长期抗期抗凝治凝治疗疗。（。（1A）u对对于再次于再次发发生的无生的无诱发诱发因素的肺栓塞患者建因素的肺栓塞患者建议长议长期抗凝。（期抗凝。（1A）u对对于静脉血栓栓塞危于静脉血栓栓塞危险险因素因素长长期存在的患者期存在的患者应长应长期抗凝治期抗凝治疗疗，如癌，如癌症患者、抗心脂抗体症患者、抗心脂抗体综综合征、易栓症等。（合征、易栓症等。（1C）第七十九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可
57、抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压危险分层（血压(xuy)、右心负荷、心肌酶）、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危溶栓溶栓抗凝抗凝院外抗凝院外抗凝急性急性(jxng)肺栓塞肺栓塞诊诊治流程治流程第八十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档下腔静脉下腔静脉(jngmi)滤滤器植入适器植入适应证应证u肺栓塞合并抗凝治肺栓塞合并抗凝治疗疗禁忌或抗凝治禁忌或抗凝治疗疗出出现现并并发发症者症者u充分抗凝治充分抗凝治疗疗后肺栓塞复后肺栓塞复发发者者u高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成
58、；行行导导管管介介入入治治疗疗或肺或肺动动脉血栓剥脱脉血栓剥脱术术者者(shzh)；严严重肺重肺动动脉高脉高压压或肺心病者。或肺心病者。因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVT，因因此此安安装装滤滤器器后后如如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进进一步血栓形成。一步血栓形成。第八十一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺栓塞特例肺栓塞特例(tl)孕孕妇妇肺栓塞的肺栓塞的诊诊治治在妊娠在妊娠过过程中，程中，血血浆浆D-二聚体水平是升高的，二聚体水平是升高的，D-二聚体阳性二聚体阳性预测值预测值在妊娠在妊娠时时更低更低所有用于所
59、有用于检测检测PE的的检查检查方法包括方法包括CT，对对胎儿的胎儿的影响影响较较小，均可用于妊娠患者小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素推荐使用低分子肝素(ns)抗凝，而不建抗凝，而不建议议用用VKA抗凝，但妊娠抗凝，但妊娠结结束后可使用束后可使用VKA抗凝治抗凝治疗疗需持需持续续至妊娠至妊娠结结束后束后3个月个月第八十二页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肿肿瘤瘤(zhngli)患者肺栓塞治患者肺栓塞治疗疗肿肿瘤是瘤是VTE的主要的主要诱发诱发因素，但因素，但对对无明无明显诱发显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进规进行行肿肿瘤瘤筛筛查查低分
60、子肝素治低分子肝素治疗疗至少至少3-6个月，并个月，并应长应长期抗凝治期抗凝治疗疗肺栓塞特例肺栓塞特例(tl)第八十三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺栓塞合并右心血栓肺栓塞合并右心血栓诊诊治治右心血栓是右心血栓是PE复复发发的高危因素，如果不治的高危因素，如果不治疗疗，死亡，死亡率高达率高达80-100%心心脏脏超声可确超声可确诊诊右心血栓存在右心血栓存在治治疗疗方法方法(fngf)有溶栓治有溶栓治疗疗和手和手术术血栓清除血栓清除术术，二者效果比，二者效果比较较缺乏缺乏试验证试验证据据单单独抗凝治独抗凝治疗疗效果差效果差肺栓塞特例肺栓塞特例(tl)第八十四页，共一百二
61、十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档急性肺栓塞并休克急性肺栓塞并休克(xik)的的处处理理首首选选溶栓治溶栓治疗疗溶栓溶栓药药物推荐物推荐rt-PA抗凝抗凝务务求充分求充分存在溶栓禁忌存在溶栓禁忌介入介入(jir)取栓碎栓取栓碎栓手手术术治治疗疗充分抗凝，充分抗凝，动态监测动态监测第八十五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档矛盾性栓塞矛盾性栓塞(shuns)发发生原因生原因卵卵圆圆孔重新开放孔重新开放处处理理出出现脑现脑栓塞栓塞介入、抗凝。防混合卒中介入、抗凝。防混合卒中脏脏器器(znq)栓塞栓塞抗凝、抗凝、对对症，溶栓？症，溶栓？肢体栓塞肢体栓塞溶栓？溶栓？注意降
62、肺注意降肺动动脉脉压压治治疗疗第八十六页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺栓塞合并肺栓塞合并(hbng)心腔内血栓心腔内血栓心腔内附壁血栓心腔内附壁血栓(xushun)抗凝抗凝心腔内漂浮血栓心腔内漂浮血栓溶栓溶栓第八十七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档肺栓塞合并内肺栓塞合并内脏脏(nizng)出血出血适度抗凝，同适度抗凝，同时积时积极内极内脏脏止血止血权权衡治衡治疗疗的的风险风险效益比，效益比，谨谨慎慎进进行行(jnxng)相相应应治治疗疗第八十八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档术术后肺栓塞后肺栓塞威威胁胁(wixi)生命生
63、命溶栓溶栓非高危非高危抗凝抗凝第八十九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档高高龄龄(golng)患者的肺栓塞患者的肺栓塞抗凝抗凝为为主主溶栓溶栓谨谨慎慎(jnshn)第九十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档静脉静脉(jngmi)内内皮损伤皮损伤血液成血液成分分(chng fn)异常异常血流状血流状态态(zhungti)改变改变VTE以骨科手以骨科手术为术为例，我例，我们们如如何去思考？如何去何去思考？如何去发现发现？冰山冰山VTE的蛛的蛛丝马丝马迹，都有哪些高危因迹，都有哪些高危因素？如何素？如何处处理？理？第九十一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺
64、血栓栓塞症-精选文档静脉静脉(jngmi)内皮内皮损伤损伤手手术术(shush)操作与体位致静脉折曲、扭操作与体位致静脉折曲、扭转转、牵张牵张复位与骨折端复位与骨折端损伤损伤止血止血带压带压迫或再灌注迫或再灌注损伤损伤电电凝凝骨水泥聚合骨水泥聚合热热其它原因其它原因第九十二页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档静脉静脉(jngmi)内皮内皮损伤损伤术术中控制性低血中控制性低血压压血管血管(xugun)内皮内皮细细胞缺氧胞缺氧？其它(qt)(qt)原因第九十三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档血流状血流状态态(zhungti)改改变变血流速度减慢血流速度减
65、慢制制动动肿胀压肿胀压迫迫血液血液(xuy)浓缩浓缩、粘稠、粘稠涡涡流流第九十四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤创伤(chungshng)(chungshng)C蛋白缺乏手手术术（骨科、（骨科、妇妇科）科）S蛋白缺乏制动抗APCC被激活的C蛋白高龄恶性肿瘤，癌症慢性静脉功能不全充血性心功能衰竭妊娠口服避孕药肾病综合症狼疮抗凝剂血液成分血液成分(chngfn)(chngfn)异常异常第九十五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档创伤创伤(chungshng)和手和手术导术导致高凝状致高凝状态态血管方面血管方面交感神交感神经兴奋
66、经兴奋，血管收，血管收缩缩血液方面血液方面促促进进血小板活化和聚集血小板活化和聚集胰胰岛岛素增多，阻断素增多，阻断(zdun)纤纤溶系溶系统统激活激活第九十六页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档手术手术方法方法DVT总发生总发生率率下肢近端下肢近端DVT发生率发生率PTE总发生率总发生率致命性致命性PTE发生率发生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5注：注：THR，全，全髋髋关关节节置置换换(zhhun)；TKR，全膝关，全膝关节节置置换换；H
67、FS，髋髋部骨折手部骨折手术术表表1骨科骨科(k)大手术后大手术后VTE的发生率（的发生率（%）第九十七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档骨科手骨科手术术患者患者(hunzh)VTE的危的危险险分度分度危险度危险度判断指标判断指标低度危险低度危险手术时间手术时间30 min， 40岁，无其他危险因素岁，无其他危险因素； 中度危险中度危险手术时间手术时间30 min，40 60岁，无危险因素岁，无危险因素；手术时间手术时间30 min，有危险因素，有危险因素； 手术时间手术时间30 min， 40岁，无危险因素岁，无危险因素高度危险高度危险手术时间手术时间30 min， 6
68、0岁，有危险因素岁，有危险因素；手术时间手术时间30 min，40 60岁，有危险因素岁，有危险因素；极高度危险极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间手术时间30 min， 40岁，有多项危险因素岁，有多项危险因素； 指既往指既往(jwn)VTE病史、病史、肿肿瘤、肥胖等瘤、肥胖等第九十八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档对发对发生生VTE高危的骨科高危的骨科(k)大手大手术术患者患者需常需常规进规进行静脉血栓行静脉血栓预预防防（一）基本一）基本预预防措施：防措施：（1）手）手术术操作操作轻轻巧、精巧、精细细，避免，避免损伤损伤
69、静脉内膜静脉内膜（2）规规范使用止血范使用止血带带；（3）术术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对对患者患者进进行行预预防静脉血栓知防静脉血栓知识识教育，鼓励患者勤翻身、早期教育，鼓励患者勤翻身、早期(zoq)功能功能锻炼锻炼、下床活、下床活动动以及做深呼吸及咳嗽以及做深呼吸及咳嗽动动作；作；（5）术术中和中和术术后适度后适度补补液，避免脱水而增加血液黏度液，避免脱水而增加血液黏度（6）建）建议议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建）建议议患者多患者多饮饮水水/饮饮料，并戒酒。料，并戒酒。第九十
70、九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档对发对发生生(fshng)VTE高危的骨科大手高危的骨科大手术术患者患者需常需常规进规进行静脉血栓行静脉血栓预预防防（二）物理（二）物理预预防措施：防措施：足底静脉足底静脉泵泵（VFP）、）、间间歇充气加歇充气加压压装置（装置（IPC）及）及梯度梯度压压力力弹弹力袜（力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速静脉血流加速(jis)，避免血液滞留，降低，避免血液滞留，降低术术后下肢后下肢DVT发发病率，与病率，与药药物物预预防防联联合合应应用用疗疗效更佳。效更佳。单单独使用物理独使用物理预预防适用于合
71、并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对对于患于患侧侧肢无法或不宜采取物理肢无法或不宜采取物理预预防的患者，可在防的患者，可在对侧对侧肢肢实实施施预预防。建防。建议应议应用前用前筛查筛查禁忌。禁忌。第一百页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档以下以下(yxi)情况禁用物理情况禁用物理预预防措施防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水）充血性心力衰竭，肺水肿肿(shuzhng)或腿部或腿部严严重水重水肿肿(shuzhng)；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；塞；（3）间间歇充气加
72、歇充气加压压装置和梯度装置和梯度压压力力弹弹力袜不适用于腿力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术术）、下肢血管）、下肢血管严严重的重的动动脉硬化或其他缺血性血管病、脉硬化或其他缺血性血管病、腿部腿部严严重畸形。重畸形。第一百零一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档药药物物(yow)预预防措施防措施1.普通肝素普通肝素普通肝素可以降低普通肝素可以降低VTE的的发发生率，但生率，但应应高度重高度重视视以下以下问题问题：（：（1）监测监测活化部分凝血活化部分凝血酶酶原原时间时间（APTT），以），以调调整整
73、剂剂量；（量；（2）监测监测血小板血小板计计数，肝素可能造成血小板减少症数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（）；（3）长长期期应应用肝素可能会用肝素可能会导导致骨致骨质质疏松。疏松。2低分子肝素（低分子肝素（LMWH）低分子肝素的特点包括：（低分子肝素的特点包括：（1）较较少与血少与血浆浆蛋白蛋白结结合，生物利用度接近合，生物利用度接近90%，结结果果预测预测性更好；（性更好；（2）严严重出血并重出血并发发症症较较少，少，较较安全；（安全；（3）无）无须须常常规监测规监测。3Xa因子抑制因子抑制剂剂a.间间接接Xa因子抑制因子抑制剂剂，如磺达肝癸，如磺达肝癸钠钠，是高度，是高度选择选择性
74、性Xa因子因子间间接抑制接抑制剂剂，较较依依诺诺肝素更肝素更显显著降低骨科大手著降低骨科大手术术后后VTE发发生率，安全性与依生率，安全性与依诺诺肝素相似。肝素相似。b.直接直接Xa因子抑制因子抑制剂剂，如利伐沙班，是口服抗凝，如利伐沙班，是口服抗凝剂剂，直接抑制活化凝血因子，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可与低分子量肝素相比，利伐沙班可显显著减少静脉血栓的著减少静脉血栓的发发生，且不增加出血生，且不增加出血发发生率。生率。与与华华法林相比法林相比,它具有无需它具有无需调调整整剂剂量、无需血液常量、无需血液常规监测规监测的方便性。的方便性。4维维生素生素K拮抗拮抗剂剂用
75、于用于DVT的的长长期期预预防。其主要防。其主要(zhyo)缺点包括：（缺点包括：（1）需要常）需要常规监测规监测国国际标际标准化比准化比值值（internationalnormalizedratio，INR）值值，控制，控制INR在在2.03.0；INR3.0会会增加出血并增加出血并发发症危症危险险；（；（2）易受）易受许许多多药药物及富含物及富含维维生素生素K食物的影响。食物的影响。第一百零二页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档药药物物(yow)预预防注意事防注意事项项(1)由于作用机制、分子量、由于作用机制、分子量、单单位、位、剂剂量以及抗量以及抗Xa和抗和抗IIa活
76、活动动等存在等存在(cnzi)差差异，因此低分子肝素和异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸或磺达肝癸钠钠不能与肝素或其他低分子肝素互不能与肝素或其他低分子肝素互换换使用。每种使用。每种药药物都有各自使用物都有各自使用说说明、注意事明、注意事项项和副作用等。和副作用等。(2)对对于于肾肾功能功能损损害的患者，害的患者，应应注意其使用注意其使用剂剂量。磺达肝癸量。磺达肝癸钠钠不适于不适于严严重重肾损肾损害害的患者。的患者。(3)椎管内血椎管内血肿虽肿虽然少然少见见，但后果甚，但后果甚为严为严重。因此，在行椎管内操作（如重。因此，在行椎管内操作（如手手术术、穿刺等）后的短、穿刺等）后的短时间时间内，内，
77、应应注意小心使用或避免使用抗凝注意小心使用或避免使用抗凝药药物。物。(4)对对于区域阻滞麻醉于区域阻滞麻醉/镇镇痛（腰痛（腰丛丛等），等），应应注意用注意用药药、停、停药药以及拔管以及拔管时间时间。神神经经阻滞前阻滞前7天停用天停用氯氯吡格雷（吡格雷（clopidogrel）；）；应应用用预预防量防量LMWH后后18小小时时拔管；拔管；应应用肝素用肝素8-12小小时时后拔管；后拔管；拔管后拔管后2小小时时后后给给予下次予下次预预防；防；如果如果应应用用华发华发林，建林，建议议避免硬膜外麻醉，或避免硬膜外麻醉，或48小小时时后拔管；后拔管；由于磺达肝癸由于磺达肝癸钠钠半衰期半衰期较长较长，建，建
78、议议在硬膜外麻醉在硬膜外麻醉/镇镇痛痛时时不使用磺达肝癸不使用磺达肝癸钠钠。第一百零三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档药药物物(yow)预预防禁忌防禁忌证证(1)绝对绝对禁忌禁忌证证：近期活近期活动动后出血及凝血障碍后出血及凝血障碍骨筋膜室骨筋膜室综综合征；合征；肝素肝素诱发诱发血小板减少症（血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；）；孕孕妇妇(ynf)禁用禁用华华法林；法林；严严重重头颅头颅外外伤伤或急性脊髓或急性脊髓损伤损伤；血小板低于血小板低于20，000/uL。(2)相相对对禁忌禁忌证证：既往既往颅颅内出血；内出血
79、；既往胃既往胃肠肠道出血；道出血；急性急性颅颅内内损损害害/肿肿物；物；血小板减少血小板减少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；类风类风湿湿视视网膜病患者抗凝可网膜病患者抗凝可能眼内出血。能眼内出血。第一百零四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档骨科大手骨科大手术术DVT具体具体预预防防(yfng)方案方案人工全人工全髋髋关关节节置置换术换术和人工全膝关和人工全膝关节节置置换术换术1手手术术前前12h给给予一次或予一次或术术后后1224h（硬膜外腔（硬膜外腔导导管拔除后管拔除后24h）皮下）皮下给给予常予常规剂规剂量低分子肝素；或量低分子
80、肝素；或术术后后46h给给予常予常规剂规剂量的一半，次日增加量的一半，次日增加(zngji)至常至常规剂规剂量。量。2磺达肝癸磺达肝癸钠钠：2.5mg，术术后后624h开始开始应应用。用。3术术前或前或术术后当晚开始后当晚开始应应用用维维生素生素K拮抗拮抗剂剂（华华法林），用法林），用药剂药剂量量需要作需要作监测监测，国，国际标际标准化比准化比值值（INR）维维持在持在2.02.5，勿超，勿超过过3.0。联联合用合用药药会增加出血并会增加出血并发发症的可能性，故不推荐症的可能性，故不推荐联联合用合用药药。不建不建议单议单独独应应用低用低剂剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖量普通肝素、阿司匹林、右旋
81、糖酐酐、物理、物理预预防，也不建防，也不建议预议预防性置入下腔静脉防性置入下腔静脉过滤过滤器。器。对对于高出血于高出血风险风险的全的全髋髋/膝关膝关节节置置换换的患者，建的患者，建议议采取采取VFP或或IPC物理物理预预防，防，当高出血当高出血风险风险下降，建下降，建议议采用采用药药物物预预防或防或联联合合预预防防第一百零五页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档髋髋部骨折部骨折(gzh)手手术术12h内手内手术术（1）术术后后1224h（硬膜外腔（硬膜外腔导导管拔除后管拔除后24h）皮）皮下下给给予常予常规剂规剂量低分子肝素；或量低分子肝素；或术术后后46h给给予常予常规规剂
82、剂量的一半，次日增加至常量的一半，次日增加至常规剂规剂量。量。（2）磺达肝癸）磺达肝癸钠钠2.5mg，术术后后624h开始开始应应用用。（3）术术前或前或术术后当晚开始后当晚开始应应用用维维生素生素K拮抗拮抗剂剂（华华法林）法林），用，用药剂药剂量需要量需要进进行行监测监测，国，国际标际标准化比准化比值值（INR）应维应维持持(wich)在在2.02.5，勿超，勿超过过3.0。联联合用合用药药会增加出血并会增加出血并发发症的可能性，故不推荐症的可能性，故不推荐联联合用合用药药。第一百零六页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档髋髋部骨折部骨折(gzh)手手术术手手术术延延迟迟建
83、建议议自入院之日开始到手自入院之日开始到手术术12h前前应应用低分子肝素用低分子肝素预预防血栓。防血栓。如如术术前已前已应应用用药药物抗凝，物抗凝，应应尽量避免硬膜外麻醉。尽量避免硬膜外麻醉。3对对于于(duy)高出血高出血风险风险的全的全髋髋/膝关膝关节节置置换换的患者，建的患者，建议议采取采取VFP或或IPC物理物理预预防，当高出血防，当高出血风险风险下降，建下降，建议议采用采用药药物物预预防或防或联联合合预预防。防。第一百零七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档骨科大手骨科大手术术DVT开始开始预预防防(yfng)的的时间时时间时限限骨科大手骨科大手术围术围手手术术期
84、期VTE的高的高发发期是期是术术后后1224h，预预防防应应尽早尽早进进行，但越接近手行，但越接近手术进术进行行药药物物预预防防发发生出血生出血并并发发症的症的风险风险也越高，因此也越高，因此VTE的的药药物物预预防防时间应时间应当当权权衡衡风险风险与与获获益。益。骨科大手骨科大手术术后凝血后凝血过过程持程持续续激活激活(jhu)可达可达4周，周，术术后后VTE的危的危险险性可持性可持续续3个月。与人工全膝关个月。与人工全膝关节节置置换换术术相比，人工全相比，人工全髋髋关关节节置置换术换术后所需的抗凝后所需的抗凝预预防防时时限更限更长长第一百零八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-
85、精选文档骨科大手骨科大手术术DVT开始开始(kish)预预防的防的时间时间（1）LMWH预预防可于防可于术术前或前或术术后开始；后开始；（2）磺达肝癸）磺达肝癸钠预钠预防可于防可于术术后后6-24小小时时开始；开始；（3）物理）物理预预防措施不会增加出血防措施不会增加出血风险风险，可以，可以(ky)在在骨科大手骨科大手术术前、前、术术中或中或术术后后应应用。用。第一百零九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档骨科大手骨科大手术术DVT开始开始预预防防(yfng)的的时时限限（1）对对于全于全髋髋/膝置膝置换换、髋髋部骨折手部骨折手术术，建，建议药议药物物预预防最少防最少10天
86、；天；（2）对对于全于全髋髋/膝置膝置换换患者患者(hunzh)、髋髋部骨折手部骨折手术术，建，建议药议药物物预预防防时间时间延延长长至至10-35天；天；第一百一十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ACCP-9版指南版指南(zhnn)解解读读外科医外科医师师，尤其是骨科，尤其是骨科(k)医医师师看待看待VTE的的视视角不同，由于角不同，由于对对手手术损伤术损伤以及以及伤伤口存在的口存在的顾虑顾虑，骨科医，骨科医师师在在预预防防VTE的同的同时还时还特特别别关注关注术术后的出血后的出血倾倾向，向，总总想在想在这这两者之找到两者之找到一个平衡点。一个平衡点。ACCP-9版指
87、南更多是考版指南更多是考虑虑这这方面安全，做出了一些更新，主要如下：方面安全，做出了一些更新，主要如下：第一百一十一页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ACCP-9版指南版指南(zhnn)解解读读ACCP-9指南指出，指南指出，对对于于进进行行(jnxng)骨科大手骨科大手术术的患者，推荐的患者，推荐应应用低分子量肝（用低分子量肝（LMWH）、）、充气加充气加压压装置（装置（IPCD）等）等预预防措施（具体防措施（具体预预防措施如表防措施如表1所示）治所示）治疗疗至少至少1014天天（建（建议议35天）天）优优于不采取任何于不采取任何预预防措施。防措施。第一百一十二页，共一
88、百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档第一百一十三页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ACCP-9版指南版指南(zhnn)解解读读骨科大手骨科大手术术患者患者进进行抗凝行抗凝药药物治物治疗预疗预防防VTE，可使其在静脉血栓事件，可使其在静脉血栓事件发发生率降低和出血生率降低和出血风险风险增高之增高之间实现净获间实现净获益，其中，益，其中，临临床静脉床静脉血栓事件主要包括致死性肺栓塞、症状性肺血栓事件主要包括致死性肺栓塞、症状性肺栓塞和症状性下肢栓塞和症状性下肢(xizh)深静脉血栓。因此，深静脉血栓。因此，ACCP-9指南推荐骨科大手指南推荐骨科大手术术后必后必须
89、进须进行行VTE的的预预防。在各种防。在各种预预防措施中，抗凝防措施中，抗凝药药物物治治疗为疗为首首选选。第一百一十四页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ACCP-9版指南版指南(zhnn)解解读读ACCP-9指南中指南中罗罗列了大量关于各抗凝列了大量关于各抗凝药药物物用于骨科大手用于骨科大手术术VTE预预防效果及安全性相关防效果及安全性相关的循的循证证医学医学证证据，并将各种抗凝据，并将各种抗凝药药物逐一与物逐一与LMWH进进行行对对比，由此可以看出比，由此可以看出LMWH在在骨科大手骨科大手术术VTE预预防中的一防中的一线线(yxin)地位。地位。第一百一十五页，共一百
90、二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ACCP-9版指南版指南(zhnn)解解读读LMWH被被优优先推荐用于骨科大手先推荐用于骨科大手术术VTE的的预预防。防。对对于行于行THA或或TKA的患者，不的患者，不论论其手其手术时间长术时间长短或是否短或是否联联用用IPCD，均推荐，均推荐LMWH优优先于磺达肝癸先于磺达肝癸钠钠、阿、阿哌哌沙班、沙班、达比加群、利伐沙班（达比加群、利伐沙班（2B）；低）；低剂剂量普通肝素量普通肝素（LDUH）（）（2B）；）；调调整整(tiozhng)剂剂量量维维生素生素K拮抗拮抗剂剂（VKA）、阿司匹林（）、阿司匹林（2C）。而）。而对对于行于行HFS的患
91、者，的患者，同同样样推荐推荐LMWH优优先于磺达肝癸先于磺达肝癸钠钠（2B）；）；LDUH（2B）；）；调调整整剂剂量量VKA、阿司匹林（、阿司匹林（2C）。因此，）。因此，LMWH是骨科大手是骨科大手术术后后VTE预预防的首防的首选药选药物。物。第一百一十六页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ACCP-9版指南版指南(zhnn)解解读读与与LMWH相比相比(xinb)，其他，其他预预防措施尚存在一定的局限防措施尚存在一定的局限性，如可能增加出血性，如可能增加出血风险风险、疗疗效不尽人意及缺乏效不尽人意及缺乏长长期安全期安全性数据等。此外，新型口服抗凝性数据等。此外，新型口
92、服抗凝药药阿阿哌哌沙班、达比加群和沙班、达比加群和利伐沙班均尚未利伐沙班均尚未获获批批HFS适适应证应证，同，同时时缺乏有效的拮缺乏有效的拮抗抗剂剂也是阻碍其在也是阻碍其在临临床床应应用的原因之一。因此，用的原因之一。因此，综综合考合考虑疗虑疗效和出血效和出血风险间风险间的平衡以及的平衡以及LMWH的的长长期期安全性安全性证证据，据，LMWH是骨科大手是骨科大手术术VTE预预防更适当的防更适当的选择选择。第一百一十七页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档ACCP-9版指南版指南(zhnn)解解读读一一项项系系统统性回性回顾顾研究研究对对比了比了术术前（至少前（至少12小小时时
93、）、）、术术后（后（1224小小时时）和）和围术围术期（期（术术前前2小小时时至至术术后不足后不足4小小时时）开始）开始应应用用LMWH对对患者出血患者出血风险风险的影响。研究的影响。研究结结果果显显示，示，围术围术期即开始使用期即开始使用LMWH的患者大出血的患者大出血发发生生率率为为5%7%，而，而术术前和前和术术后后应应用者用者则为则为1%3%。虽虽然然围术围术期开始抗凝治期开始抗凝治疗疗患者患者VTE的的发发生率有降低生率有降低趋趋势势(qsh)，但因其所致出血，但因其所致出血风险风险的增加抵消了其降低的增加抵消了其降低VTE发发生生风险风险的的获获益，益，因此指南建因此指南建议议，如
94、采用，如采用LMWH预预防防骨科大手骨科大手术术VTE，用，用药时间应药时间应与手与手术术相隔（手相隔（手术术前或前或手手术术后）至少后）至少12小小时时，而不是，而不是4小小时时（1B）。）。第一百一十八页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档谢 谢！第一百一十九页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档内容(nirng)总结基本概念。上腔静脉径路：有增多（由于现在治疗穿刺(chunc)、置管的增多）。SQT征。推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体。临床可能性不同诊断标准不同（1B）。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。（2）严重出血并发症较少，较安全第一百二十页，共一百二十页。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症-精选文档
