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1、 蛋白质蛋白质- -能量营养不良能量营养不良 PEM PEM 五章六节五章六节 蛋白质能量营养不良症学习要求熟悉PEM的病因及病理生理掌握PEM的临床表现掌握PEM的治疗及预防措施了解PEM的并发症蛋白质能量营养不良症一、营养不良定义一、营养不良定义l是由于是由于缺乏能量缺乏能量和（或）和（或）蛋白质蛋白质所致的一所致的一种营养缺乏症，主要见于种营养缺乏症，主要见于33岁岁婴幼儿；除婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。以外，常伴有各种器官的功能紊乱。l临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦临床上分为：以能量供应不足为主
2、的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型，介型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型，介于两者之间的消瘦浮肿型。于两者之间的消瘦浮肿型。蛋白质能量营养不良症二、病因二、病因 ( (一一) ) 喂养不当喂养不当l1 1、食物量和（或）、食物量和（或）质的不足：质的不足：l2 2、方法不当：、方法不当：l母乳不足又不加辅母乳不足又不加辅食、人工喂养过稀、食、人工喂养过稀、长期供给单一食物长期供给单一食物或长期食量不足等。或长期食量不足等。l不定时、不定量、不定时、不定量、偏食骤然断乳等。偏食骤然断乳等。蛋白质能量营养不良症二、病因二、病因（二）疾病因素（二）疾病因素 1.1.消化系统疾病或先天畸形消化系统疾
3、病或先天畸形 2.2.各种急慢性感染及消耗性疾病各种急慢性感染及消耗性疾病（三三）先先天天不不足足和和生生理理功功能能低低下下多胎、双胎、早产等多胎、双胎、早产等蛋白质能量营养不良症三、病理生理饥饥饿饿新陈代新陈代谢失常谢失常消耗自消耗自身组织身组织器官功器官功能低下能低下糖元消耗糖元消耗 血糖偏低，自发性低血糖血糖偏低，自发性低血糖 脂肪分解脂肪分解 血胆固醇血胆固醇 ，脂肪肝，脂肪肝蛋白质分解蛋白质分解 血总蛋白血总蛋白 ，白蛋白，白蛋白水肿水肿细胞分解细胞分解 水多、钾低、钠低水多、钾低、钠低消化液消化液 ，酶，酶 食欲不振，腹泻。食欲不振，腹泻。心肌萎缩，心搏量心肌萎缩，心搏量 脉搏细
4、弱，血压偏低。脉搏细弱，血压偏低。 肾浓缩功能减低肾浓缩功能减低 多尿，尿比重下降。多尿，尿比重下降。中枢神经抑制中枢神经抑制 精神萎靡，烦躁不安。精神萎靡，烦躁不安。免疫功能低下免疫功能低下 易并发各种感染易并发各种感染蛋白质能量营养不良症四、临床表现四、临床表现最先最先出现体重不增出现体重不增继而继而体重下降体重下降皮下脂肪减少或消失皮下脂肪减少或消失 出现消瘦出现消瘦/ /全身水肿全身水肿最后最后出现身高低于正常出现身高低于正常皮下脂肪减少顺序皮下脂肪减少顺序 腹部 躯干、臀部、四肢 面部蛋白质能量营养不良症浮肿型消瘦型消瘦型蛋白质能量营养不良症中度营养不良：腹中度营养不良：腹部，躯干皮
5、下脂肪部，躯干皮下脂肪消失，四肢消瘦。消失，四肢消瘦。蛋白质能量营养不良症生长迟缓：长期营生长迟缓：长期营养不良（左）致身养不良（左）致身高低于正常值（右高低于正常值（右为对照正常同龄儿为对照正常同龄儿童）。童）。蛋白质能量营养不良症重度营养重度营养不良：面不良：面部皮下脂部皮下脂肪亦消失，肪亦消失，呈老人貌，呈老人貌，肌肉层萎肌肉层萎缩成皮包缩成皮包骨。骨。蛋白质能量营养不良症4 4岁病儿，岁病儿，（1 1）治疗前）治疗前体重体重8.2kg8.2kg；（2 2）显示臀）显示臀肌萎缩；肌萎缩； （3 3）治疗）治疗1 1+ +月后，体重月后，体重11.5kg11.5kg 图1 图2 图3蛋白质
6、能量营养不良症营养不良营养不良性水肿性水肿男，男，9 9岁岁（1 1）显示）显示水肿的面水肿的面部；部；（2 2）治疗）治疗半月后的半月后的面部。面部。 图1 图2蛋白质能量营养不良症五、并发症1 1、营养性贫血：、营养性贫血：常出现营养性常出现营养性缺铁性贫血缺铁性贫血；2 2、维生素和微量元素缺乏：、维生素和微量元素缺乏：维维生生素素缺缺乏乏以以VitAVitA缺缺乏乏症症最最常常见见，其其次次为为VitBVitB、C C、D D缺乏症；缺乏症；3 3、感染：、感染：4 4、自自发发性性低低血血糖糖：表表现现为为面面色色灰灰白白，神神志志不不清清，脉脉搏搏减减慢慢，呼呼吸吸暂暂停停。如如不
7、不及及时时抢抢救，可能会无声无息地死于呼吸麻痹。救，可能会无声无息地死于呼吸麻痹。蛋白质能量营养不良症六、辅助检查六、辅助检查血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，白血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，白蛋白低于蛋白低于30g/L30g/L血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元素浓度皆可下降素浓度皆可下降 血清酶血清酶蛋白质能量营养不良症七、诊断 根据小儿的喂养史，疾病史，临床表现即可根据小儿的喂养史，疾病史，临床表现即可诊断。诊断。 可分型为：可分型为：1 1、体重低下；、体重低下；2 2、生长迟缓；、生长迟缓；3 3、消瘦、消瘦蛋白质能量营养不良症 小儿营养不良
8、分型体重体重低下低下生长生长迟缓迟缓消消 瘦瘦体重/年龄低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映儿童有慢性和（或）急性营养不良身高/年龄低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映过去或长期慢性营养不良体重/身高低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映儿童近期、急性营养不良分型 分度 评定标准评定标准 中度中度 重度重度 反映反映蛋白质能量营养不良症 治疗原则营
9、养养不不良良的的治治疗原原则是是积极极处理理各各种种危危及及生生命命的的合合并并症症、祛祛除除病因、病因、调整整饮食、促食、促进消化功能。消化功能。1处理危及生命的并发症 严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等。有真菌感染的患儿，除积极给予支持治疗外，要及时进行抗真菌治疗及其他相应的处理。 2祛除病因 在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。 蛋白质能量营养不良症 调整饮食调整饮食l调整饮食 营养不良患儿的消化道因长期摄入
10、过少，已适应低营养的摄入，过快增加摄食量易出现消化不良、腹泻，故饮食调整的量和内容应根据实际的消化能力和病情逐步完成，不能操之过急。轻度营养不良可从每日250330kJ/kg（6080kcal/kg）开始，中、重度可参考原来的饮食情况，从每日165230kJ/kg（4055kcal/kg）开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日500727kJ/kg（120170kcal/kg），并按实际体重计算热能需要。母乳喂养儿可根据患儿的食欲哺乳，按需哺喂；人工喂养儿从给予稀释奶开始，适应后逐渐增加奶量和浓度。除乳制品外，可给予蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，必要时也可添加酪蛋白水解物
11、、氨基酸混合液或要素饮食。蛋白质摄入量从每日1.52.0g/kg开始，逐步增加到3.04.5g/kg，过早给予高蛋白食物可引起腹胀和肝肿大。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。蛋白质能量营养不良症l4促进消化 其目的是改善消化功能。l （1）药物：可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙能促进蛋白质合成，并能增加食欲，每次肌注1025mg，每周12次，连续23周，用药期间应供给充足的热量和蛋白质。对食欲差的患儿可给予胰岛素注射，降低血糖，增加饥饿感以提高食欲，通常每日一次皮下注射正规胰岛素23U，注射前先服葡萄糖2030g，每12周为一疗程。锌制剂可提高味觉
12、敏感度，有增加食欲的作用，每日可口服元素锌0.5lmg/kg。l （2）中医治疗：中药参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲；针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。l 5其他 病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血。静脉点滴高能量脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等也可酌情选用。此外，充足的睡眠、适当的户外活动、纠正不良的饮食习惯和良好的护理亦极为重要。蛋白质能量营养不良症预后和预防预后和预防 预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远期影响愈大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生期影响愈大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生缺陷。本病的预防应采取综合措施。缺陷。本病的预防应采取综合措施。1、合理喂养、合理喂养2、合理安排生活作息制度、合理安排生活作息制度3、防治传染病和先天畸形、防治传染病和先天畸形4、推广应用生长发育检测图、推广应用生长发育检测图蛋白质能量营养不良症蛋白质能量营养不良症
