常规机械通气的临床应用

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1、常规机械通气的临床应用常规机械通气的临床应用昆明市第一人民医院 ICU 科汪亚玲 目前，机械通气在临床上的应用日趋广泛，它不仅用于肺部疾病所致的呼吸衰竭，亦应用于外科手术、神经肌肉疾患等的呼吸支持。并且随着通气模式的不断增加多，为我们救治呼吸衰竭的复杂病理情况增加了便利和成功的机会，同时也对医生提出了更高的要求。如何正确合理应用机械通气，仍是我们临床医生的重要课题之一。它关系到机械通气的适应症、禁忌症；机械通气模式的选择；各种参数和指标的调节；通气过程中的监测和调整；脱机治疗的时机选择等一系列的复杂问题。今天，我们对常规机械通气的临床应用的有关问题进行讨论，以便在临床工作中能更加合理的应用机械

2、通气。 机械通气的定义机械通气的定义 当呼吸器官不能维持正常的气体交当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的过程。过程。机械通气的目的机械通气的目的 v 生理学目的 -改善通气功能，维持有效的肺泡通气 -维持适当的动脉血氧合 -减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳 -为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量机械通气的目的机械通气的目的 v临床目的 -改善气体交换功能 -缓解呼吸窘迫 -改善压力-容量关系 -其他：镇静剂与肌松剂的应用 -降低颅内压 -维持胸壁的

3、稳定性 -有利于肺和气道的愈合 人工通气的目标人工通气的目标 v调节肺泡分钟通气量，v改善氧合功能，v减低呼吸作功 机械通气的临床适应症机械通气的临床适应症v中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病v神经肌肉疾病神经肌肉疾病v骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病v肺部疾病肺部疾病v围手术期围手术期进行机械通气治疗的一般标准进行机械通气治疗的一般标准 v基本临床证据: -自主呼吸难于维持正常通气 -高流量供氧仍出现低氧血症 PaO2 50% -气体交换指标： PaO2 50% PaCO2 50 mm Hg (acute) and pH 35 bpm -最大吸气压 -20 -25 cm H2O -肺活量 10 ml/

4、kg -分钟通气量 20 Lpmv循环指标： -心输出量2 （L/min） -心脏指数1.2 （ L/min/m3）呼吸机的类型及切换方式呼吸机的类型及切换方式 v负压呼吸机负压呼吸机模仿自主呼吸的早期尝试模仿自主呼吸的早期尝试脊髓灰质炎的流行使脊髓灰质炎的流行使“铁肺铁肺”风行一时风行一时v正压呼吸机正压呼吸机 第一台容量型呼吸机第一台容量型呼吸机 1950s问世问世第一台由计算机控制的呼吸机诞生于第一台由计算机控制的呼吸机诞生于1980s早期早期v人工通气的革命性突破人工通气的革命性突破负压通气负压通气v模仿自主呼吸模仿自主呼吸-压力作用于胸壁压力作用于胸壁 胸腔容量胸腔容量 -胸内负压梯

5、度使气流进入肺内胸内负压梯度使气流进入肺内v无须气管插管无须气管插管v主要用于神经主要用于神经-肌肉疾患的长期治疗肌肉疾患的长期治疗v举例举例: 铁肺铁肺, 雨衣型雨衣型, 铁甲肺铁甲肺正压通气正压通气v气流通过正压进入患者的气道气流通过正压进入患者的气道, 气体被气体被 压进胸腔内压进胸腔内v胸腔内压的变化与自主呼吸相反胸腔内压的变化与自主呼吸相反常需要增加潮气量常需要增加潮气量静脉回流受阻静脉回流受阻患者常需要接受循环的容量支持患者常需要接受循环的容量支持自主呼吸自主呼吸 v膈神经的刺激v压力梯度使气流进入肺内v胸腔容积扩大, 胸腔内压下降v胸内负压梯度由上至下增加v气流选择性地进入灌注良

6、好的肺底部v通气/灌注比例匹配 正压通气正压通气v胸腔内在整个呼吸周胸腔内在整个呼吸周期保持正压期保持正压v气流受到的阻力较小气流受到的阻力较小v气体常分布于肺的非气体常分布于肺的非依赖依赖, 灌注不良的区域灌注不良的区域v通气通气/灌注不匹配灌注不匹配切换方式切换方式l从吸气相向呼气相的转换从吸气相向呼气相的转换l方式方式： 压力切换压力切换 容量切换容量切换 时间切换时间切换 流速切换流速切换 两种以上切换方式的结合两种以上切换方式的结合Assist / Control 辅助辅助/控制通气控制通气v呼吸的调节由临床医师预设呼吸的调节由临床医师预设:Tidal volume: 潮气量Flow

7、 rate and waveform: 流速及波形Back-up respiratory rate: 备用频率v机器设定和机器设定和/或患者触发的呼吸全部根据预设的参数提或患者触发的呼吸全部根据预设的参数提供供:TimePressure辅助辅助控制Assist / Control 辅助辅助/控制通气控制通气v优点: -可提供完全的通气支持 -由患者控制呼吸频率当吸气用力不能触发（或）触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代v缺点: -如预设条件不当，可致通气过度 -随着自主呼吸的加快, 分钟通气量会成比例增加SIMV: 同步间歇指令性通气同步间歇指令性通气 v机器控制呼吸与自主呼吸的结

8、合机器控制呼吸与自主呼吸的结合v常由患者触发指令性通气常由患者触发指令性通气(同步同步)v由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频率率TimePressureSynchronized machine breathPatient effortIMV间歇强通气间歇强通气SIMV: 同步间歇指令性通气同步间歇指令性通气 v优点 -同步呼吸可改善患者的舒适程度 -减少患者与呼吸机的不协调 -与A/C模式相比, 过度通气发生降低v缺点 -如果设定的频率或潮气量过低, 可能导致通气 支持不足 -自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力，可能增加呼吸作功v患者的触发与呼吸机

9、送气出现时间延迟 分钟指令性通气（分钟指令性通气（MMV） v若在单位时间内自主通气量小于应该达到通气量时，呼吸机自动机械辅助一个预调的潮气量或预定压力或吸气时间的机械气。vMMV=MVs + MVm=TVsfs+TVmfmv特点： -通气支持可按照病人的自主通气水平的变化自动调整，以便达到预定的每分通气水平 压力控制通气压力控制通气v定义定义:由医护人员决定由医护人员决定(预设预设)吸气压力与吸气压力与吸气时间吸气时间. 送气流速根据患者的需要改变送气流速根据患者的需要改变.v医护人员预设吸气压力、吸气时间、医护人员预设吸气压力、吸气时间、I/E比及呼吸频率比及呼吸频率v潮气量依据患者的胸肺

10、顺应性与阻力变潮气量依据患者的胸肺顺应性与阻力变化化v送气流速波形为减速波送气流速波形为减速波压力控制通气压力控制通气v优点 -降低气压伤的危险 -可使萎陷或充水的肺泡复张 -改善气体在肺内的分布v缺点 -患者肺顺应性变化时潮气量不稳定 (如: ARDS, 肺水肿) -如果延长吸气时间, 患者可能需要接受镇静甚至肌松剂 压力控制通气压力控制通气v可用于可用于 A/C 和和 SIMV 模式模式v在在A/C - 所有呼吸所有呼吸 (不论机器送气或患者不论机器送气或患者触发触发) 全部为时间切换全部为时间切换, 压力限制压力限制 v在在 SIMV - 只有机器送气为时间切换只有机器送气为时间切换,

11、压压力限制力限制 自主呼吸时可为压力支持压力控制通气压力控制通气PRESSUREI-timeFLOWPresure constant容量控制与压力控制的比较容量控制与压力控制的比较容量调节通气容量调节通气v容量恒定容量恒定v吸气压力可变吸气压力可变/可调可调v吸气流速恒定吸气流速恒定v吸气时间由预设的流速吸气时间由预设的流速和潮气量决定和潮气量决定压力调节通气压力调节通气v容量可变容量可变/可调可调 v吸气压力恒定吸气压力恒定v吸气流速可调吸气流速可调/可变可变v吸气时间由临床医师决吸气时间由临床医师决定定压力支持通气压力支持通气 v定义 -由自主呼吸触发的正压通气，流速方式为减速波，支持压力

12、预设，当送气流速降低到预定值转换为呼气v具有正常(良好)的中枢驱动功能v辅助自主呼吸达到预设压力水平v由患者决定呼吸频率、吸气时间、峰值流速和潮气量压力支持通气压力支持通气v压力支持通气目标 -克服吸气气流进入人工气道及呼吸机管道所需的阻力作功 -改善患者与呼吸机的同步性 -增加自主呼吸的潮气量 10cmTimePressure压力支持通气压力支持通气v低水平 PSV (5 to 10 cm H2O) ： -在其他的通气模式中联用，为自主呼吸提供支持 (SIMV, PCV) -降低气流通过气管插管及呼吸管道的作功 -撤机前的压力支持水平v较高水平的 PSV -PS 增高使自主呼吸的潮气量达到

13、8 10 ml/kg -可提供患者接近满足全部的通气支持 压力支持通气压力支持通气v优点: -患者控制频率、潮气量、呼吸周期 -同步性好，患者舒适 -可减少呼吸作功(WOB)v缺点: -患者病情变化时可能未能提供足够的通气支持 顺应性/阻力改变时可能导致疲劳 -不管患者的驱动改变通气支持保持恒定 压力支持通气压力支持通气v监测注意事项(患者) -呼气潮气量 -确保呼吸管道不能漏气 -频率增加, 潮气量下降 vPSV适用于: -中枢驱动良好的自主呼吸患者 呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP） v定义 在呼气终末时于气道施以一恒定的正压使之不能回复到大气压的水平。5 cm H2O PEEP呼

14、气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP） v优点： -增加功能残气量 (FRC)改善氧合 -使萎陷的肺泡复张肺泡扩张 顶托作用 -使肺内水重新分布: 肺泡内 血管间隙 v缺点： -增加气道峰压和平均气道压，降低血压和心输出量。 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP） v定义 -在整个自主呼吸周期提供恒定的气道正压 -需要主动的呼吸驱动 -与 PEEP 产生相同的生理学效应 -可能降低呼吸作功 -潮气量与频率均由患者自行决定 -常作为撤机前的通气方式 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP）l CPAP期间自主呼吸导致比PEEP和机械通气低得多的平均胸内压，结果CPAP时心输出量的

15、受抑程度明显低于PEEP。l 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP）v缺点：增加气道峰压和平均气道压，不提供通气辅助功 10 cm H2O PEEPTimePEEP / CPAP v适应症 -预防和/或治疗肺不张 -改善氧合 v可能(潜在)的副作用: -由于胸腔内压上升使心输出量下降 -气压伤 -引起颅内压升高 压力调节容积控制（压力调节容积控制（PRVC） v特点：在确保预先设置的潮气量等参数 的基础上，呼吸机能自动连续测定胸廓 /肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气时的吸气压力水平，使气道压力尽可能减低，以减少气压伤。容积支持通气容积支持通气（VS）v特点：当病人自主

16、呼吸启动呼吸机后，呼吸机能够在每一次通气过程中，自动测定胸 / 肺顺应性，通气频率，根据自主呼吸能力情况，自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量稳定在预设每分钟通气量以上。成比率通气成比率通气（PAV）v特点： 吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气压成比率的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式。双水平气道正压通气双水平气道正压通气（BiPAP）v概念：自主呼吸或机械通气时交替给予两种不同水平气道正压，分别调节两个压力水平和时间。小小 结结人工通气的适应症包括早期呼衰或已出现呼吸衰竭.由于患者间存在个体差异, 临床上可提供多种的呼吸支持参数和通气模式. 成功地应用呼吸机就是最大限度地发挥其优点

17、,尽量避免其不良影响 呼吸机参数的一般调节原则呼吸机参数的一般调节原则 v原则：维持通气 改善氧合 减少副作用v通气方式的选择 经典方式 -辅助通气（AV） -控制通气（CV） -控制辅助通气（ACV） -指令每分钟通气（MMV） -间歇强制通气与同步间歇强制通气（IMV与SIMV） -呼气终末正压与持续气道内正压（PEEP与CPAP） 呼吸机参数的一般调节原则呼吸机参数的一般调节原则v新近的方式： -压力控制与压力支持通气（PCV与PSV） -反比通气（IRV） -压力调节容量控制与容量支持（PRVC与VSV） -压力释放通气（PRV）基本基本通气参数设定 v维持PaO2目标值 -目 标 值

18、 ： FiO260mmHg，SaO290%v增加FiO2，达目标值后在逐渐降v增加潮气量 (VT)v加用PEEPv延长吸气时间、增加吸/呼比(I/E)v降低氧耗v增加氧输送量v维持PaCO2和PH目标根据不同的疾病来确定PaCO2和PH目标v注意PaCO2下降速度不宜过快v通过潮气量来调整v调整通气机参数减少人机对抗 敏感度敏感度l敏感度的设定反映了触发的水平l触发水平是呼吸机内传感器确认患者对机器触发努力的程度l当患者的触发努力被感知, 呼吸机提供气流l触发方式: 压力触发或流速触发压力触发压力触发l由患者吸气努力源于膈肌收缩由患者吸气努力源于膈肌收缩l吸气努力使管道内的压力发生改变吸气努力

19、使管道内的压力发生改变(闭合系统闭合系统) X X压力触发压力触发l当压力下降的幅度达到预设的敏感度水平, 呼吸机被触发送气l在患者的吸气努力呼吸机被触发送气间存在短暂的延迟Baseline TriggerPatient effortPressure压力触发压力触发l压力触发的敏感度: - 2 cm H2Ol第一, 二次呼吸努力达到了敏感度的域值, 呼吸机被触发送气l第三次呼吸努力未能达到; 呼吸机未能感知患者的触发努力-2 cm H2O流量触发流量触发l在呼吸机管道内提供一持续的低流量的恒定气流 (开放系统)Delivered flowReturned flowNo patient effo

20、rt流量触发流量触发l膈肌收缩, 患者产生吸气努力l当患者开始吸气, 部分气体进入患者气道内Delivered flowLess flow returned流量触发流量触发l低流量的气体可满足患者的吸气努力需求l患者的吸气努力与呼吸机送气间延迟时间极短l与压力触发相比, 呼吸机的反应时间明显缩短 All inspiratory efforts recognizedTimePressure人工通气过程中的监测人工通气过程中的监测 v一般监测v通气功能的监测v呼吸动力学监测v气体交换功能的监测 关于常规机械通气的临床应用是一个较为关于常规机械通气的临床应用是一个较为复杂的问题，本文只能作一般性介绍，通复杂的问题，本文只能作一般性介绍，通气治疗的具体实施需要根据病人的具体情气治疗的具体实施需要根据病人的具体情况及病理生理基础并结合临床来确定，正况及病理生理基础并结合临床来确定，正确选择和调整通气机参数和通气模式，加确选择和调整通气机参数和通气模式，加强监测是通气治疗成功的关键。强监测是通气治疗成功的关键。 谢谢 谢谢 ！