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1、与平医院利尿剂在心力衰竭中与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用实际应用 高血压性心脏病高血压性心脏病 冠心病冠心病 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病糖尿病糖尿病 甲亢性心脏病、心甲亢性心脏病、心律失常等律失常等心脏瓣膜病心脏瓣膜病先天性心脏病先天性心脏病心力衰竭是各种心血管病的最后战场心力衰竭是各种心血管病的最后战场与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。的药物，是心力衰竭治疗的基石。与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰
2、竭中实际应用目录目录利尿剂的作用特点利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用利尿剂在心衰治疗中的地位及作用3 3概述概述3 1利尿剂抵抗利尿剂抵抗5与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用作用部位作用部位代表药物代表药物作用特点作用特点髓袢升支粗段髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米呋塞米、托拉塞米利尿效果迅速、强大利尿效果迅速、强大远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶利尿效果温和、持久利尿效果温和、持久远曲肾小管远曲肾小管氢氯噻嗪氢氯噻嗪肾脏集合管的肾脏集合管的V2受
3、体受体托伐普坦托伐普坦纠正低钠血症纠正低钠血症ADHADHV V2 2-Receptor-Receptor托伐普坦托伐普坦不同利尿剂的作用机制与位点不同利尿剂的作用机制与位点皮皮质质部部髓髓质质部部与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用作用机制作用机制与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用作用机制作用机制改善症状改善症状为主为主与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用目录目录利尿剂的作用特点利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用利尿剂在心衰治疗中的地位及作
4、用3 3概述概述3 1利尿剂抵抗利尿剂抵抗5与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用2012ESC心力衰竭指南心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程急性心力衰竭处理流程与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用2012ESC心力衰竭指南心力衰竭指南慢性心力衰竭处理流程慢性心力衰竭处理流程与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用指南指南2013 ACCF/AHA Heart Fai
5、lure GuidelineDiuretics are recommended in patients with HFrEF with fluid retention Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overloadHFrEFHFpEFStage C Class I Level of Evidence: C与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用：利尿剂用于体循环容量负荷过重的利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者患者给予负荷量后持续静脉滴注
6、比单一弹丸式给药更有效给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。联合应用，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHFAHF患者应首选患者应首选应用应用 Class I，l
7、evel B指南指南2008ESC 与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用指南指南Diuretics in Hospitalized Patients2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline(Level of Evidence: B)(Level of Evidence: C) (Level of Evidence: B)与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用 首选首选唯一唯一联合联合缓解症状缓解症状与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿
8、剂在心力衰竭中实际应用目录目录利尿剂的作用特点利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用利尿剂在心衰治疗中的地位及作用3 3概述概述3 1病例分享病例分享5与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用水肿情况评估及利尿剂应达效果水肿情况评估及利尿剂应达效果与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂临床应用策略利尿剂临床应用策略与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂的选择利尿剂的选择首选首选与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用
9、利尿剂的选择利尿剂的选择首选首选与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用欧洲心脏学会（欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会疗学会和流行病学急诊治疗学会2015 Recommendations on Pre- and Early Hospital Management of Acute Heart Failure | Ten Points to Remember. ACC. Jun 17, 2015与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂合理使用利尿剂合理使用大大剂剂
10、量量用用量量不不足足合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用监测血浆监测血浆K K+ +, Na, Na+ +和肾功能（每和肾功能（每1-21-2天一次）天一次）补充补充K+K+和和Mg2+Mg2+的损失的损失每日体重的变化每日体重的变化利尿剂临床应用利尿剂临床应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂不良作用利尿剂不良作用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用低钠血症心衰进行性恶化心衰进行性恶化钠
11、水均有潴留，水潴留多于钠钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留潴留高容量性高容量性尿少而比重低尿少而比重低治疗应严格限制入水量，并按治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。利尿剂抵抗处理。大量利尿后大量利尿后容量减少性容量减少性体位性低血压，尿少而比重高体位性低血压，尿少而比重高治疗应予补充钠盐治疗应予补充钠盐利尿剂不良作用利尿剂不良作用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用理想利尿剂理想利尿剂与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用托伐普坦托伐普坦适应症适应症治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低
12、钠血症（血钠浓度（血钠浓度125mEq/L125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)SIADH)的患者的患者作用机理作用机理有效性有效性与肾脏的与肾脏的V2V2受体结合，阻止水的重吸收，受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出增加不含电解质的自由水排出能有效纠正血钠，无论是短期（能有效纠正血钠，无论是短期（7 7天）和长期（天）和长期（2 2年）的试年）的试验都是有效的，能减轻患者的高容量（
13、水肿）状况验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后口服后2424小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿）小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿）新型利尿剂新型利尿剂 下丘脑垂体激素及其类似物下丘脑垂体激素及其类似物 血管加压素血管加压素IIII型受体拮抗剂（型受体拮抗剂（V V2 2 受体拮抗剂）受体拮抗剂）与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用METEOR研究的死亡及因心衰住院综合终点与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用EVEREST：提高心衰伴低钠血症患者生存率：提高心衰伴低钠血症患者生存率与平医院利尿剂在心力衰竭中实
14、际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用VICTOR研究研究与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用EVEREST：对长期生存无影响：对长期生存无影响与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用ACC/AHA推荐推荐与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用目录目录利尿剂的作用特点利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用利尿剂在心衰治疗中的地位及作用3 3概述概述3 1利尿剂抵抗利尿剂抵抗5与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗
15、的定义利尿剂抵抗的定义急、慢性心衰患者应用利尿剂治疗时，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留的现象被称为利尿剂抵抗。-呋塞米单次注射80mg/d、或持续输注200mg/d，托拉塞米大于40mg/d 利尿剂抵抗常出现在有高死亡风险的急性失代偿性心衰(ADHF)患者中。心衰患者利尿剂抵抗的机制多种多样，治疗方案也有不同。朱丁季，等：中华心血管病杂志朱丁季，等：中华心血管病杂志2015，43（3）：）：200-2与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用袢利尿剂与病死率袢利尿剂与病死率与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗发生
16、有关因素利尿剂抵抗发生有关因素与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用远曲小管上皮细胞增生肥大远曲小管上皮细胞增生肥大利尿剂抵抗的发生机制利尿剂抵抗的发生机制利尿剂的药代动力学及药效学变化利尿剂的药代动力学及药效学变化肾功能不全肾功能不全与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗的发生机制利尿剂抵抗的发生机制药动学变化药动学变化襻利尿剂剂效曲襻利尿剂剂效曲线呈线呈S形，由三形，由三部分组成利尿阈部分组成利尿阈值、有效利尿、值、有效利尿、最大利尿效应。最大利尿效应。与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用
17、由于襻利尿剂抑制钠重吸收，导致大量钠转运至由于襻利尿剂抑制钠重吸收，导致大量钠转运至远曲小管并刺激远曲小管及集合小管上皮细胞钠远曲小管并刺激远曲小管及集合小管上皮细胞钠摄入增加而引起细胞超微结构的变化。摄入增加而引起细胞超微结构的变化。动物实验表明速尿可使远曲小管上皮细胞、集合动物实验表明速尿可使远曲小管上皮细胞、集合小管上皮细胞、主细胞体积增大，基底膜面积增小管上皮细胞、主细胞体积增大，基底膜面积增大和使上述几种细胞的线粒体体积增大。大和使上述几种细胞的线粒体体积增大。利尿剂抵抗的发生机制利尿剂抵抗的发生机制-超微结构变化超微结构变化与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭
18、中实际应用合并肾功能不全时，由于肾血流量下降和肾小管合并肾功能不全时，由于肾血流量下降和肾小管分泌利尿剂能力减低，使小管液中利尿剂浓度降分泌利尿剂能力减低，使小管液中利尿剂浓度降低，从而导致利尿剂抵抗。低，从而导致利尿剂抵抗。利尿剂抵抗的发生机制利尿剂抵抗的发生机制肾功能肾功能与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗的发生机制利尿剂抵抗的发生机制其他其他代偿性钠潴留：小管液中的呋塞米浓度低于利尿阈值约6h后，小管各段代偿性钠重吸收增加。药物相互作用：非甾体类消炎药，如阿司匹林，抑制前列腺素的肾动脉扩张作用，肾血流减少。与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平
19、医院利尿剂在心力衰竭中实际应用阿司匹林阿司匹林325mg/d与氯吡格雷与氯吡格雷75mg/d对对BNP的影响的影响Meune C,et al. EuropeanJ ournal of Heart Failure 9(2007)197201与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75mg)在心衰中的作用在心衰中的作用病死率 心衰再住院率实线：非阿司匹林组实线：非阿司匹林组点线：阿司匹林组点线：阿司匹林组BerminghamM,etal.CircHeartFail.2014;7:243-250.与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利
20、尿剂在心力衰竭中实际应用长期反复应用利尿剂（主要为襻利尿剂）后利尿效果下降。呋塞米应用1天后即可出现，1个月时利尿效果下降18%机制：流经药物作用部位的NaCl减少，抑制重吸收的作用下降。不同于利尿剂抵抗利尿剂制动利尿剂制动(diuretic braking)现象现象ShahSU,etal.PostgradMedJ2004;80:201205与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗的处理策略利尿剂抵抗的处理策略增大静脉利尿剂用量增大静脉利尿剂用量利尿剂联合应用利尿剂联合应用Bolus持续静脉输注持续静脉输注or联合小剂量多巴胺联合小剂量多巴胺与平医院利尿剂
21、在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用由于襻利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致钠潴留反射性增强，持续静脉内给予襻利尿剂是纠正利尿剂抵抗的有效方法。增大静脉利尿剂用量增大静脉利尿剂用量与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用J Am Coll Cardiol, 1996, 28(2):376-82.与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用Bolus vs. 持续静脉输注持续静脉输注J Am Coll Cardiol, 1996, 28(2):376-82.与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用B
22、olus vs. 持续静脉输注持续静脉输注J Am Coll Cardiol, 1996, 28(2):376-82.与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用静脉利尿剂用量静脉利尿剂用量持续静脉用利尿剂的剂量尚无循证医学证据。但有持续静脉用利尿剂的剂量尚无循证医学证据。但有的临床试验剂量从的临床试验剂量从20mg/h逐步增加到逐步增加到160mg/h 。 （Continuous infusion of furosemide in the treatment of patients with congestive heart failure and diuretic
23、resistance.J Intern Med. 1994 ,235(4):329-34）与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗的处理策略利尿剂抵抗的处理策略增大静脉利尿剂用量增大静脉利尿剂用量利尿剂联合应用利尿剂联合应用Bolus持续静脉输注持续静脉输注or联合小剂量多巴胺联合小剂量多巴胺与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用分类利尿效果主要作用部位代表药滤过钠量%尿电解质排泄Na+CI-K+HCO3-碳酸酐酶抑制剂低效近曲小管乙酰唑胺4+0+噻嗪类 中效远曲小管近端和髓襻升支皮质部氢氯噻嗪吲达帕胺8+襻利尿剂强效髓襻升支
24、粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23+0保钾利尿剂低效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯喋啶2+-0利尿剂种类利尿剂种类与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用最常用的联合用药方案包括：襻利尿剂最常用的联合用药方案包括：襻利尿剂+双氢克尿双氢克尿噻、襻利尿剂噻、襻利尿剂+螺内酯、襻利尿剂螺内酯、襻利尿剂+美托拉宗。美托拉宗。这种协同作用的产生源于远曲小管利尿剂可抑制这种协同作用的产生源于远曲小管利尿剂可抑制襻利尿剂作用后的潴钠效应，以及拮抗因长期使襻利尿剂作用后的潴钠效应，以及拮抗因长期使用襻利尿剂所导致的远曲小管上皮细胞增生肥大。用襻利尿剂所导致的远曲小管上皮细胞增生肥大。
25、利尿剂联合应用利尿剂联合应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用Jentzer等分析有关联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂的文献后发现，联合使用利尿剂能明显改善利尿剂抵抗，减轻水肿，改善症状，减少襻利尿剂使用量，并能缩短住院天数，减少再入院率。J Am Coll Cardiol,2010,56:1527-1534.利尿剂联合应用利尿剂联合应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用2008ESC急慢性心衰诊疗指南推荐急慢性心衰诊疗指南推荐 急性心衰患者襻利尿剂抵抗时联用氢氯噻嗪急性心衰患者襻利尿剂抵抗时联用氢氯噻嗪50-100 mg，或美
26、托拉宗，或美托拉宗2.5-10 mg(肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min时作用更明显时作用更明显)，或联用螺内酯，或联用螺内酯25-50 mg(在无肾功能在无肾功能损害且血钾正常或降低时使用损害且血钾正常或降低时使用)。European Journal of Heart Failure (2008), 933989.与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用2009年年 ACCF/AHA成人心衰诊疗指南推荐成人心衰诊疗指南推荐 联用时的剂量为：美托拉宗联用时的剂量为：美托拉宗2.5-10 mg/d或或2.5-5 mg 1-2次次/d口服，或口服氢氯噻嗪口服，或口服
27、氢氯噻嗪25-100mg 1-2次次/d，或静脉用氯噻嗪，或静脉用氯噻嗪500-1000mg 1-2次次/d。Circulation, 2009, 119:1977-2016.与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗的处理策略利尿剂抵抗的处理策略增大静脉利尿剂用量增大静脉利尿剂用量利尿剂联合应用利尿剂联合应用Bolus持续静脉输注持续静脉输注or联合小剂量多巴胺联合小剂量多巴胺与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂联合小剂量多巴胺利尿剂联合小剂量多巴胺小剂量多巴胺主要刺激多巴胺受体，扩张肾动脉，小剂量多巴胺主要刺激多巴胺
28、受体，扩张肾动脉，增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量。增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量。对肾动脉血流量减少的患者，可短期应用小剂量对肾动脉血流量减少的患者，可短期应用小剂量多巴胺多巴胺(3ug/kg/min)。与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗原因、机制及处理策略利尿剂抵抗原因、机制及处理策略原因：饮食依从性差原因：饮食依从性差机制：当饮食不当机制：当饮食不当(如高盐饮食如高盐饮食)时，可导致大最钠盐在利时，可导致大最钠盐在利尿后被重吸收，利尿效果也因钠盐摄入过多而减弱。尿后被重吸收，利尿效果也因钠盐摄入过多而减弱。处理策略：（处理策略：（1）
29、限钠限水）限钠限水 （2）加强宣教）加强宣教 钠盐摄入量在轻度心衰患者应控制在钠盐摄入量在轻度心衰患者应控制在2-3 g/d，在中至重度，在中至重度心衰患者应心衰患者应2 g/d；严重低钠血症；严重低钠血症(血钠血钠130 mmoL/L)者，者，液体摄入量应液体摄入量应2 L/d。与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用原因：用药不当原因：用药不当机制：机制：（1）未能坚持用药或剂量不足；（未能坚持用药或剂量不足；（2）对于中重）对于中重度心衰患者，泵功能衰竭可导致肠管水肿或小肠的低灌度心衰患者，泵功能衰竭可导致肠管水肿或小肠的低灌注。与健康志愿者比较，其利尿剂的吸
30、收明显延迟、吸注。与健康志愿者比较，其利尿剂的吸收明显延迟、吸收率下降和达阈剂量时间延长，从而导致利尿作用下降。收率下降和达阈剂量时间延长，从而导致利尿作用下降。处理策略处理策略：（：（1）加强宣教（）加强宣教（2）静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂利尿剂抵抗原因、机制及处理策略利尿剂抵抗原因、机制及处理策略与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用原因：药物间相互作用原因：药物间相互作用机制：如非类固醇类抗炎药机制：如非类固醇类抗炎药 Aspirin拮抗螺内酯的作用；拮抗螺内酯的作用；苯妥英钠降低速尿在肠道内的吸收；镇静催眠药刺激抗苯妥英钠降低速尿在肠道内的吸收；镇静催眠
31、药刺激抗利尿激素的释放。利尿激素的释放。处理策略：尽量避免或减少使用有相互作用的药物。对处理策略：尽量避免或减少使用有相互作用的药物。对于那些必须抗血小板治疗的心衰患者，如缺血件心肌病、于那些必须抗血小板治疗的心衰患者，如缺血件心肌病、心肌梗死后心衰、合并缺血性卒中的心衰等，应尽量减心肌梗死后心衰、合并缺血性卒中的心衰等，应尽量减少阿司匹林用量，或使用氯吡格雷替代阿司匹林抗血小少阿司匹林用量，或使用氯吡格雷替代阿司匹林抗血小板治疗。板治疗。利尿剂抵抗原因、机制及处理策略利尿剂抵抗原因、机制及处理策略与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用l原因：严重电解质紊乱，如低
32、原因：严重电解质紊乱，如低K、Na、CLl机制：在慢性心衰患者，低钠血症可导致远曲小管的钠盐转运机制：在慢性心衰患者，低钠血症可导致远曲小管的钠盐转运减弱和产生继发性高醛固酮血症，后者有明显的钠潴留作用。减弱和产生继发性高醛固酮血症，后者有明显的钠潴留作用。l处理策略处理策略：及时纠正电解质紊乱：及时纠正电解质紊乱利尿剂抵抗原因、机制及处理策略利尿剂抵抗原因、机制及处理策略与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用l原因：严重低蛋白血症原因：严重低蛋白血症l机制：袢利尿剂在体内需要和清蛋白结合才能发挥生物学作用。机制：袢利尿剂在体内需要和清蛋白结合才能发挥生物学作用。
33、当心力衰竭患者出现低白蛋白血症时，结合的利尿剂减少，利当心力衰竭患者出现低白蛋白血症时，结合的利尿剂减少，利尿作用会相应减弱，从而出现利尿剂抵抗。尿作用会相应减弱，从而出现利尿剂抵抗。l处理策略处理策略：及时纠正低蛋白血症：及时纠正低蛋白血症利尿剂抵抗原因、机制及处理策略利尿剂抵抗原因、机制及处理策略与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用l原因：低血压原因：低血压l机制：部分慢性心衰患者因每搏量显著下降而使血压下降。低机制：部分慢性心衰患者因每搏量显著下降而使血压下降。低血压可导致肾脏灌注不足、有效滤过压下降，并使利尿剂向肾血压可导致肾脏灌注不足、有效滤过压下降，
34、并使利尿剂向肾小管排泌减少，从而促进利尿剂抵抗的产生。小管排泌减少，从而促进利尿剂抵抗的产生。l处理策略处理策略：及时纠正低血压状态：及时纠正低血压状态利尿剂抵抗原因、机制及处理策略利尿剂抵抗原因、机制及处理策略与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗的其它处理策略利尿剂抵抗的其它处理策略高渗盐水联合大剂最呋塞米高渗盐水联合大剂最呋塞米: furosemide500-1000 mg) plus 150 mL of HSS (1.4%-4.6% NaCl) twice daily in 30-minute periods. 糖皮质激素联合呋塞米糖皮质激素联合
35、呋塞米 以上观点仍有待进一步临床试验来验证以上观点仍有待进一步临床试验来验证与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用Furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with ahigh dose of furosemide as a bolus in refractory congestive heart failurePaternaS,DiPasqualeP,ParrinelloG,etal.EurJHeartFail.2000;2:305-313.与平医院
36、利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用Glucocorticoids in Diuretic ResistanceLiu C. J Cardiac Fail 2014;20:625-629与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用利尿剂抵抗的替代疗法利尿剂抵抗的替代疗法超滤超滤对于所有的利尿剂治疗均无效的顽固性心衰对于所有的利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者，目前指南建议超滤或肾脏替代治疗。患者，目前指南建议超滤或肾脏替代治疗。与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用临床研究发现大剂量使用利尿剂、联合应用利尿剂及血临床研
37、究发现大剂量使用利尿剂、联合应用利尿剂及血液超滤等治疗方法虽能改善充血症状，但能导致电解质液超滤等治疗方法虽能改善充血症状，但能导致电解质紊乱、低血压、低血容量、肾功能损害紊乱、低血压、低血容量、肾功能损害(短期内肌酐增高短期内肌酐增高)、运动耐力下降，少见皮疹，听力下降等不良作用，且对运动耐力下降，少见皮疹，听力下降等不良作用，且对心衰患者的预后没有确定性的影响。心衰患者的预后没有确定性的影响。因此，在应用利尿剂过程中需密切观察患者临床症状如因此，在应用利尿剂过程中需密切观察患者临床症状如尿量、体重变化、呼吸困难症状的改善，监测血压、电尿量、体重变化、呼吸困难症状的改善，监测血压、电解质、肾
38、功能变化，并及时调整治疗方案。解质、肾功能变化，并及时调整治疗方案。注意！与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用2012年年11月月6日，在美国心脏病协日，在美国心脏病协会（会（AHA）会议上公布了）会议上公布了CARRESS-HF的研究结果的研究结果（Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure ）N Engl J Med,2012,367(24):2296-304.与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用CARRESS-HF研究研究研究入选了美国和加拿大的
39、研究入选了美国和加拿大的22所医院中所医院中188例急性失例急性失代偿性心力衰竭住院患者，且均合并肾功能损害。代偿性心力衰竭住院患者，且均合并肾功能损害。随机分组：随机分组： （1）超滤治疗组（超滤速率为）超滤治疗组（超滤速率为200 ml/h，超滤期间停，超滤期间停用利尿剂，通过超滤调整液体状态）；用利尿剂，通过超滤调整液体状态）； （2）药物治疗组）药物治疗组(根据病情静脉使用利尿剂并调整剂根据病情静脉使用利尿剂并调整剂量维持尿量量维持尿量3-5L/d)；主要终点是主要终点是96h后患者血清肌酐和体重变化，并进行后患者血清肌酐和体重变化，并进行60天随访。天随访。N Engl J Med,2012,367(24):2296-304.与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用CARRESS-HF研究研究N Engl J Med,2012,367(24):2296-304.与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用与平医院利尿剂在心力衰竭中实际应用
